临床儿童肝功异常肝功能化验单分析不同原因导致肝损伤特点及住院患儿肝损伤处理建议.docx

临床儿童肝功异常肝功能化验单分析、不同原因导致肝损伤特点及住院患儿肝损伤处理建议肝功能化验单分析肝功能化验单项目:这是一张临床上常见的肝功能化验单，看起来项目很多，但归类分析的话，可以归为下面这4类：转氨酶：门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶，即大家常说的谷丙转氨酶（A1T）和谷草转氨酶（AST）。胆汁排泄相关：碱性磷酸酶（A1P）>丫-谷氨酰转移酶。胆红素代谢：血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等。蛋白合成功能：总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/Go肝功能异常一般是指转氨酶A1T、AST升高，其中A1T是反映肝细胞损伤最敏感的指标。A1T升高的程度与肝损伤的程度并不一定成正比。在重症肝炎伴急性肝衰竭时，由于肝细胞短时间内大量坏死，无能力生成A1T,此时血清中酶水平正常或反而降低，而血清中胆红素水平显著升高，出现酶-胆分离现象，提示预后不良。不同原因导致肝损伤特点感染性疾病感染因素是导致儿童肝功能异常最常见的病因。感染因素中，以病毒感染为主，除了嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）外,还有下面这些病毒也会导致肝损伤。巨细胞病毒（CMV）：小婴儿常见，可表现为黄疸型肝炎、胆汁淤积性肝炎、胆汁淤积症、无黄疸型肝炎，伴或不伴肝脾肿大，可以进行CMV感染的病原学检查来确诊。EB病毒：较大儿童常见，原发性感染主要为传染性单核细胞增多症，约90%以上可出现肝功能异常，表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大的临床三联症，部分出现肝脾肿大及皮疹等，异型淋巴细胞明显升高，主要通过EBV病原学相关检查来确诊。其他病毒：如轮状病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等，都可感染儿童，引起肝脾肿大和肝功能异常，还可伴随相应的消化道症状。肺炎支原体与非支原体感染社区获得性肺炎相比，转氨酶升高更常见于支原体肺炎中，其中有62.40%的肺炎支原体肺炎患儿出现A1T升高，40.80%的患儿出现AST升高。细菌、真菌中毒性菌痢、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、布氏杆菌等病原体的感染，都可能出现肝功能损伤。胆道结构异常由于婴儿胆管闭锁、胆总管囊肿等先天性胆道畸形，使正常产生的胆红素不能排泄，返流入血中引起黄疸，肝功能中以结合胆红素升高为主，可有谷丙转氨酶轻度升高。不过，胆道结构异常的患儿，通常出生后不久即有明显的黄疸，不会等到因为其他疾病住院才发现肝功能异常。自身免疫性疾病自身免疫性肝炎（A1H）：伴有高丙种球蛋白血症和组织自身抗体阳性，需行肝脏组织病理检查，大多数病例免疫抑制剂治疗有效。系统性红斑狼疮（S1E）：S1E的肝损伤无特异性表现，若患儿同时存在皮肤症状（蝶形红斑、大疱性狼疮、光敏性皮炎等）、口腔溃疡、惊厥、神经精神症状、肾功异常等表现，进行相关检查。川崎病、幼年类风湿关节炎、结节性多动脉炎、硬皮病、干燥综合征、噬血细胞综合征等，累及肝脏时均可以出现转氨酶升高的表现。药物性肝损伤（DI1I）肝脏是药物代谢的主要场所，很多药物都有肝损伤的风险，比如儿科常用的退热药物，对乙酰氨基酚，就被FDA黑框警告可能有肝损伤的风险。药物性肝损伤有这些特点：1有明确的用药历史，特别是使用了对肝脏有害的药物。解热镇痛抗炎：对乙酰氨基酚、布洛芬，通常情况下这两种药物在儿科的使用都是安全的，但要注意询问是否有重复用药、超剂量用药或者多种药物联合使用的情况；抗菌药：头狗菌素、阿奇霉素、红霉素、磺胺类药、吠喃妥英、酮康建；抗结核菌药物：异烟肿、利福平、毗嗪酰胺;抗癫痫药：苯妥英、丙戊酸钠等。有些传统药物也可能引起肝损伤，需要注意询问家长，儿童有没有服用草药或者补品。2.如果同时出现发热、皮疹、嗜酸性粒细胞高等情况，更应考虑药物性肝损伤。3.用药时间与肝损伤之间有关联，且停药之后肝功能恢复，是判断药物性肝损伤的另一个关键因素。如停用所有可疑药物后，8天内升高的A1T降低50%以上，并在1个月内A1T不再升高，应高度怀疑药物性肝损伤。遗传代谢性肝病遗传代谢性肝病多和遗传因素有关，通常都在儿童期发病，种类繁多且复杂，需要结合病史、家族史、临床表现、实验室检查等综合分析，必要时需要进行病理检查及基因分析等来确诊。需要考虑到的遗传代谢性肝病主要有：1、肝豆状核变性：又称Wi1son病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病。其特点是铜沉积在肝、脑、肾和角膜等组织引起一系列临床症状。肝脏是最常受累的器官，多表现为慢性肝炎、肝硬化。临床表现主要为转氨酶升高、神经系统症状（构音障碍、吞咽困难、写字障碍等）、血清铜蓝蛋白降低、24小时尿铜升高（100Ug）、裂隙灯下可见角膜K-F环等。2、糖代谢障碍：糖原累积症（可表现为发育异常、血糖异常、肝大等）、半乳糖血症（喂食乳类后数日可出现呕吐、拒食、体质量不增和嗜睡，继而出现黄疸和肝肿大）、遗传性果糖不耐受（主要表现为低血糖）。3、脂代谢障碍：尼曼-匹克病、戈谢病、Wo1man病等。4、氨基酸代谢障碍：酪氨酸血症、Citrin蛋白缺乏症、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。5、遗传性胆红素代谢障碍、尿素循环障碍、胆汁酸转运及合成障碍、溶酶体贮积症、线粒体肝病和过氧化物酶失调等。6、儿童非酒精性脂肪肝：随着生活质量的提高，儿童超重和肥胖逐年上升，脂肪堆积在肝脏，胰岛素抵抗等，形成非酒精性脂肪肝,转氨酶可轻度升高，腹部超声提示脂肪肝，随着减重，转氨酶可降至正常。注意：这类患儿还需注意血糖、血压、胰岛素、血脂、尿酸等,可能存在代谢综合征。住院患儿肝损伤处理建议虽然导致肝损伤的原因众多，但临床上最常见的，还是感染所致。患儿仅表现为转氨酶轻度升高（IOO200U1左右），可在积极治疗原发病的基础上进行保肝治疗，隔期复查。若原发病逐渐缓解，转氨酶下降，考虑是原发病所致可能性大，可继续原治疗方案。若转氨酶明显升高，就要考虑是否还有其他病原感染，最常见为CMV和EBV,需要进行病原学相关检查、腹部超声等。若确定为上述两种病毒感染，则进行积极抗病毒（如更昔洛韦）、保肝治疗。病原学检测阴性，也无感染相关症状，则需考虑药物性肝损伤、全身性疾病及遗传代谢性疾病等，可结合病史、体征、家族史等进一步评估，再针对性的行下一步检查。