2023单孔腹腔镜手术技巧——脐部切口修复整形术.docx

2023单孔腹腔镜手术技巧脐部切口修复整形术单孔腹腔镜技术在妇科微创手术领域占据越来越重要的地位，具有独特优势和广泛应用前景，同时因技术难度而颇具挑战性。掌握单孔腹腔镜技术的操作技巧，可有效克服单孔操作的困难，缩短学习曲线，减少手术并发症。一、单孔腹腔镜手术概况单孔腹腔镜手术(Iaparoendoscopicsing1e-sitesurgery,1ESS)是指经自然腔道或经脐单一小切口(1.5cm4cm)置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，适用于腹部、骨盆、胸腔等多个部位手术。21世纪，随着微创外科技术的发展和对术后快速康复理念的重视，近年得益于单孔器械设备的更新改进和医者不懈的努力，1ESS在妇科领域的应用迅猛发展。根据入路的不同，妇科1ESS手术分为经脐单孔腹腔镜手术(tran-sumbi1ica1Iaparoendoscopicsing1e-site,TU-1SSS)和经阴道自然腔道的内镜手术(Vagina-natura1orificetrans-Iumina1endoscopicsurgery,V-NOTES)o二、单孔腹腔镜手术的优势单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜手术相比，有以下优势：序号单孔腹腔镜的优势1取标本快速安全，更符合无痛原则.2切口保护套可避免“烟囱效应”所致穿剌部位肿瘤种植转移.3避免盲穿导致脏器损伤。4脐部正中位置，易达子宫两侧和闭孔窝区域，避免了传统多孔腹腔镜因术者站位而带来的操作不便。5脐部正中切口，器械易达上腹部，通过同一切口方便地实现双向清扫盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。6切口小、美观，更容易被女性患者所接受。7术后疼痛轻，符合快速康复理念.三、脐部切口管理专家共识2023年3月，郑莹教授带领的华西单孔团队与中国医师协会微无创医学单孔与阴道腔镜学组牵头组织完成经脐单孔腹腔镜手术脐部切口管理专家共识（2023年版），提出加强脐部切口缝合技巧的培训和围手术期脐部切口的管理。文中汇总国内11家医院10808例TU-1ESS妇科手术的临床资料，结果显示：脐部切口并发症发生率为1.18%,低于既往文献报道。其中切口疝发生率01%,切口裂开发生率0.16%,切口感染发生率0.93%,血肿发生率0.03%。脐部切口并发症的发生除了与患者自身因素及其所罹患的疾病有关以外，还与脐部切口缝合技术和缝线材料密切相关。TU-1ESS切口缝合需要恢复脐部正常解剖层次和形态，不仅要避免出现脐部切口并发症，还要循美学原则。虽然目前脐部切口的缝合并无统一标准的模式，可依据术者习惯采用不同的缝合方法。专家共识中推荐了郑莹教授团队总结的郑氏定锚法及关小明教授与刘娟教授团队的分层缝合方法行脐部切口缝合整形。四、郑氏定锚法行脐部切口修复整形术TU-1SSS的优点是巧妙地利用了脐部这一人体天然瘢痕，可隐匿切口具有更好的美容效果。但如何在1ESS术中切开脐部、对脐部进行缝合，以达到术后脐部美观是手术的难点之一，且往往耗费医生较多时间。不同于一般的腹部皮肤的平整筵合，脐部整形缝合需注意要还原脐部原有的凹陷形态。郑莹教授团队在尝试了多种脐部缝合方法后，总结并设计出一种简便可行的脐部切开及整形缝合技术，最大限度地减少手术对腹壁的损伤，减轻术后疼痛，使手术瘢痕减到最小，取得了很好的美容效果。造口时由浅入深.垂直居中、外小内大，缝合时按层次由深至浅.先里后外，彻底止血，将皮下组织.真皮层与皮肤进行分层对位S1合，即奉引定锚造坡维合。该缝合技巧充分遵循了以脐窝底部正中为纵轴的美学的对称性，根据个体脐部外形、深浅、大小等不同，综合分析考虑，细致进行修复手术，保证了脐部修复效果最佳，现已被命名为郑氏定锚法、定锚法脐部整形缝合在1ESS术中取得了较为满意的美容效果，脐疝、切口愈合不良等脐部缝合的并发症极少，用时短，简单易行，易推广。在脐部缝合整形过程中，需将无菌原则、微无创原则及美学原则贯彻始终，并做好术前脐部准备。(1)术前准备一般情况下脐部在平时可能积存有陈旧的皮脂垢，为避免感染应在术前清洁脐窝，以有效防止术后脐部感染，避免严重瘢痕形成。单孔腹腔镜术前1天需行脐部护理，患者自行用温皂水清洗脐部，而后取仰卧位或平卧位，护士用医用石蜡油1m1滴入脐部,留置2min,再用棉签轻拭，除去皮脂垢，最后患者再用温皂水清洗干净。手术时外翻脐窝皮肤后，再次无菌小棉签碘伏消毒3遍。脐部护理及消毒时，注意力度适中，避免表面皮肤损伤。(2)术中器械准备术中需准备：一次性手术刀片(T1O)、刀柄、艾利斯钳4把、小直钳2把、中弯钳2把、皮拉钩1把、齿银1把、2-0可吸收线（抗菌微乔VCP602H）2根、4-0角针可吸收线（抗菌微乔VCP451H）1根、纱布两块、棉签数根、1ESS专用纱条1根、一次性敷料贴2个。（3）脐部造口把脐部皮瓣向左右两侧翻开，外提暴露脐窝底部皮肤，经脐部中点纵行切开皮肤约1.5cm2.5cm）;逐步牵拉上提皮下组织，显露筋膜，逐步切开筋膜与腹膜，食指/小指探入腹腔，筋膜及腹膜切口约2.5Cm3.5cm;腹筋膜切口顶端可用2-0的可吸收线固定牵拉上提，再置入手套自制PORT或1ESS专用PORTe注意事项：外翻脐部皮肤，充分暴露脐窝底部，在中点处切开，根据脐窝形状，尽量上下等分切开皮肤；逐层牵拉上提组织，避免损伤下方肠管及其他结构；皮肤切口尽量在脐轮以内，筋膜切口可大于皮肤切口约1cm;切口上下顶端需牵引固定线保留；一次性手术刀片（T1o）小而尖，有利于保证切口外小内大；避免长时间钳夹皮肤组织，尽可能减少创伤。（4）脐部整形缝合1ESS术后暂不拆除PORT,上提PORT,即可非常容易寻找到腹筋膜顶端，再进行缝合牵引。建议初学者在脐部造时即用牵引线，可使脐部缝合更容易。第一步（腹膜筋膜）：2-0可吸收线连续舞合关闭腹膜以及筋膜。起止两端分别保留长约7cm10cm尾线作为牵弓I（如图IA,标记为D、D1点）,尾线用直银钳夹作为标记。第二步（皮下组织）：定锚：脐凹处（约为切口纵长的中点，如图1B,标记为A点，即锚点）2-0可吸收线间断缝合皮下一针，出针点尽量靠近真皮层，暂不打结，保留7cmIOCm尾线作为牵引，并用鼠齿银钳夹尾线作为标记；距锚点0.3cm的头尾侧（如图1C,标记为B、B1点）分别间断缝合皮下一针，暂不打结，保留尾线作牵引，并用弯银钳夹作为标记；B与D、B1与D1点的中点分别间断缝合皮下一针，打结、剪断缝线。第三步（皮内）：4-0可吸收线连续皮内缝合。前述未剪断的牵引线均埋在皮内缝合层下方；缝合至B点处，B点两根缝线打结，剪断一根，剩余缝线继续用弯钳夹住牵弓1（图1D）;缝合至A点（即锚点），下压打结后剪断缝线（图1E）,同法继续缝合余下切口（图1F）第四步（造坡）：将D点筵线与B点剩余缝线下压打结，形成坡度（图1G）o同法处理D1和B1点舞线。第五步（切口包扎）：收紧皮内缝合线，剪断所有外露缝线。小纱条呈倒三角形填塞压迫脐部。【参考文献】1.施艳军,徐流凤,闵玲,蒙小蓉,贾西彪,郑莹.“定锚法”脐部整形在单孔腹腔镜术中的应用J.实用妇科内分泌电子杂志,2018,5（36）46.2.蒙小蓉,徐流凤郑莹.单孔腹腔镜的临床应用技巧几实用妇产科杂志2019,35:3.3.中国医师协会微无创医学单孑1阴道腔镜学组,郑莹,熊光武刘娟等.经脐单孔腹腔镜手术脐部切口管理专家共识（2023年版）J.实用妇产科杂志,2023(003):038.4.YuChen,YingZhengz1iu-FengXuz1inChen.Zheng'sanchorsuturingtechniqueforsafeandcosmeticumbiIicaIincisioninIransumbiIicaIIaparoendoscopicsing1esitesurgeriesJ.SurgeryTOday,2023:1-4.