老年人血脂异常管理中国专家共识2023版.docx

老年人血脂异常管理中国专家共识血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用不足、停药率高。本专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosc1eroticcardiovascu1ardisease,ASCVD)是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。为促进我国老年人ASCVD的防治工作，相关多学科专家经多次讨论形成本共识。一、老年人血脂异常的特点血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。我国老年人的总胆固醇(Iota1cho1estero1,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(1ow-density1ipoproteincho1estero1,1D1-C)和甘油三酯(trig1yceride,TG)总体水平低于西方人群，血脂异常以轻、中度增高为主。中国慢性病和危险因素监测(Chinachronicdiseaseandriskfactorsurvei11ance,CCDRFS)对163641名成人的调查显示,70岁以下成人1D1-C和TG水平随年龄增加而升高，70岁以后呈降低趋势(表1)。表120132014年不同年龄段中国成人血清甘油三酯水平（mm°11,另士s¾一年龄（岁）例数TC1D1-C18-29131524.37±0.962.63±0.8230-39213394.60±0.982.80±0.9240-49409454.76±0.982.92±0.8550-59411674.98±1.003.10±0.8960-69311314.99±1.013.12±0.9070159074.93±1.023.08±0.91合计1636414.70±1.012.88±0.88注:TC为总胆固醇;1D1-C为低密度脂蛋白胆固醇三酯点击查看表格表120132014年不同年龄段中国成人血清胆固醇、甘油三酯水平（mmo11zx"÷s）二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据（一）他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据老年人临床试验和老年亚组分析显示他汀类药物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的发生率,尚缺乏75岁以上老年人使用他汀类药物防治ASCVD的大规模随机对照临床试验证据。1他汀类药物用于老年人ASCVD一级预防的临床证据：他汀类药物用于ASCVD一级预防获益的证据，75岁以下老年人多来自随机对照研究，75岁及以上老年人多来自亚组分析及荟萃分析。H0PE-3(heartoutcomespreventioneva1uation-3)研究入选存在心血管疾病危险因素的人群12705例(包含中国人3691例)，随访5.6年,结果显示服用瑞舒伐他汀10mgd使主要终点事件发生风险减少24%,70岁以上亚组分析显示同样获益。2019年胆固醇治疗研究协作组(Cho1estero1TreatmentTria1istsfCoIIaborationZCTT)对28项随机对照研究进行荟萃分析，含82682例非ASCVD¾,其中75岁以上6449例，平均随访4.9年，结果显示他汀类药物降低主要血管事件发生风险25%,65-70岁亚组心血管事件发生风险降低39%,70岁以上亚组无显著降低。2023年哥本哈根研究(Copenhagengenera1popu1ationstudy,CGPS)对91131例无ASCVD或糖尿病未服用他汀类药物的人群平均随访7.7年,其中60岁以上35587例，结果显示，随1D1-C增加，7079岁老年人心肌梗死(myocardia1infarctionzMI)(HR=1.25,95%CI1.12-1.40)和ASCVD(HR=1.12,95%CI1.04-1.20)风险均增加，80100岁老年人风险增加更明显(MIHR=1.28,95%CI1.08-1.52;ASCVDHR=1.16,95%C11.05-1.29);经中等强度他汀类药物治疗，70100岁人群MI或ASCVD5年的需治疗人数(NNT)最少。2023年对退伍军人健康管理局(VeteransHeaIthAdministration,VHA)326981例年龄75岁退伍军人的注册健康资料进行回顾性分析显示，其中57178例(17.5%)使用他汀类药物治疗,平均随访6.8年结果显示他汀类药物治疗组全因死亡(HR=0.75,95%CI0.74-0.76)、心血管疾病死亡(HR=0.80,95%CI0.78-0.81)以及ASCVD事件(HR=0.92,95%CI0.91-0.94)风险均低于对照组(更多临床证据详见附录表1)。2.他汀类药物用于老年人二级预防的临床证据：大量证据表明，老年人服用他汀类药物进行二级预防可获益。2019年CTT荟萃分析涉及28项随机对照研究，纳入104123例服用他汀类药物的ASCVD患者，结果显示1D1-C每降低1OmmO11(40mgd1)主要血管事件相对风险减少21%(RR=0.79,95%CI0.77-0.81);各年龄组(包括75岁8034例患者)均可从他汀类药物治疗中获益；他汀类药物减少主要血管事件的获益取决于1D1-C降低的绝对值和基线ASCVD风险,并独立于包括年龄在内的其他心血管危险因素。Gencer等对29项临床试验的荟萃分析显示，21492例75岁患者使用他汀类药物、依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂，1D1-C每降低Immo1/1,主要血管事件的风险降低26%(RR=0.74,95%CI0.61-0.89),分别减少心血管死亡15%(RR=0.85,95%CI0.74-0.98)、MI20%(RR=0.80,95%CI0.71-0.90)、冠脉血运重建20%(RR=0.80,95%C10.60-0.96)、卒中27%(RR=0.74,95%C10.61-0.87);75岁以上与75岁以下患者的获益相似(RR=0.85,95%CI0.78-0.92,P=0.37)(详见附录表2)。表2老年人调脂治疗目标值3.他汀类药物用于特定老年人群的临床试验：研究表明，老年女性（详见附录表3）、糖尿病（详见附录表4）患者使用他汀类药物可降低血管事件及死亡风险。他汀类药物降低透析慢性肾脏病（Chronickidneydisease,CKD）的心血管事件及死亡风险，相对获益随肾功能减退而降低；尚缺乏透析（5D期）患者心血管获益的证据（详见附录表5）。他汀类药物的药理特性表4他汀类药物降低1D1-C的幅度及剂量表5影响他汀类药物代谢的CYP450酶和P-糖蛋白抑制剂和诱导剂（二）非他汀类降胆固醇药物用于老年人的临床试验老年亚组分析显示,胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂降低老年患者主要终点事件发生率。IMPROVE-IT（improvedreductionofoutcomes:Vytorinefficacyinternationa1tria1）研究纳入18144例ACS患者，平均年龄64岁，随访6年，结果显示辛伐他汀联合依折麦布较单独应用辛伐他汀可进一步降低终点事件发生风险，75岁以上亚组终点事件发生风险低于75岁以下亚组。FOURIER（furthercardiovascu1aroutcomesresearchwithPCSK9inhibitioninsubjeCtswithe1evatedrisk）研究和ODYSSEY（eva1uationofcardiovascu1aroutcomesafteranacutecoronarysyndromeduringtreatmentwitha1irocumab）研究老年亚组分析结果显示老年ASCVD患者应用PCSK9抑制剂可降低主要终点事件（详见附录表6）o（三）降TG药物的临床试验荟萃分析显示，TG每升高ImmOI/1,男性和女性心血管疾病（CVD）风险分别增加14%和37%o亚洲大样本研究显示，TG升高增加缺血性CVD风险。降低TG的主要药物包括贝特类、烟酸类和鱼油制剂。贝特类药物的临床研究未显示一致结果，部分研究显示降低主要终点及冠脉事件。REDUCE-It(reductionofcardiovascu1areventswithicosapentethy1-interventiontria1)研究显示，使用他汀类药物的高TG血症患者，服用97%纯度的二十碳五烯酸乙酯(IcosapentEthyIzIPE;即二十碳五烯酸EPA)4gd主要终点事件风险较安慰剂组降低25%。STRENGTH(Statinresidua1riskwithepanovainhighcardiovascu1arriskpatientswithhypertrig1yceridemia)研究入选混合性血脂异常、CVD高危患者，在他汀类药物治疗的基础上给予n-3多不饱和脂肪酸4gd或安慰剂，中位随访时间42个月，两组主要终点事件差异无统计学意义(详见附录表7、8)。三、国内外指南及专家共识对老年人血脂管理的推荐近年，随着老年人临床研究证据的积累，各国血脂管理指南和专家共识不断更新。调脂治疗以1D1-C作为首要干预靶点,非高密度脂蛋白胆固醇(high-density1ipoproteincho1estero11HD1-C)为次要干预靶点。«2016中国成人血脂异常防治指南未推荐老年人群的调脂治疗目标。2018美国心脏病学学会/美国心脏协会(AmericanCo11egeofCardio1ogy/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA)胆固醇管理指南推荐75岁ASCVD患者服用高强度他汀类药物，降低1D1-C>50%(I,A);不耐受高强度他汀类药物或出现不良反应者，服用中等强度他汀类药物使1D1-C降低30%49%(I,A);若极高危ASCVD患者服用最大耐受剂量他汀类药物1D1-C1.8mmo11(70mgd1),推荐联合依折麦布(a,B),仍未达标加用PCSK9抑制剂(a,A)。>75岁的老年ASCVD患者获益超过风险时可启动中等强度或高强度他汀类药物治疗(Ua,B),已使用高强度者，需评估降低ASCVD风险的获益、药物不良反应和相互作用、患者的虚弱状态并考虑个人意愿，可继续高强度他汀类治疗(a,C)。2019ACCAHA心血管疾病一级预防指南建议，对于75岁的患者，根据心血管风险评估决定是否给予他汀类药物治疗。2019欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会(EuropeanSocietyofCardio1ogy/EuropeanAtherosc1erosisSociety,ESC/EAS血脂异常管理指南推荐老年ASCVD患者积极使用他汀类药物,75岁老年人使用他汀类药物进行一级预防(I,A),>75岁心血管病高危或极高危老年人考虑使用他汀类药物进行一级预防(,B)。推荐极高危ASCVD患者的1D1-C目标<1.4mmo11(I,A)且较基线值降低250%,高危患者1D1-C<1.8mmo11(70mgd1)且降低幅度50%,中危患者1D1-C<2.6mmo11(100mgd1),低危患者1D1-C<3.0mmo11(11