结直肠癌诊疗常规.docx

结直肠癌诊疗常规【病史采集】1 .排便习惯改变和大便带血；2 .腹痛和腹部不适；3 .腹部肿块；4 .急、慢性肠梗阻症状；5 .贫血等慢性消耗性表现；6 .急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7 .必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8 .有无结肠癌家族史。（体格检查】1 .全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；2 .直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。辅助检查】1 .大便常规加隐血试验；2 .CEA测定；3 .钢灌肠检查；4 .纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5 .B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6 .CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；7 .必要时ECT检查，了解骨转移情况；8 .普外手术前常规检查。【诊断】根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断,纤维结肠镜活检可获病理学诊断。鉴别诊断】应与以下疾病鉴别诊断：1慢性结肠炎、克隆病等；9 .慢性痢疾;10 .阑尾周围脓肿；11 肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。12 DUkeS'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：(I)AO期：癌肿局限于粘膜内；(2) A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；(3)A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。13 DUkeS'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移;14 DUkeS'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：(I)C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；(2)C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。15 DUkeS'D期：癌肿已有远处转移者。治疗原则】1 .手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外,均应积极手术探查，争取切除肿瘤；2 .术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况;肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4,术前1天中午开始口服泻剂(番泻叶或篦麻油)，术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3 .手术方式：(1)根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于IOcm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌:切除范围应包括癌肿近端IOCn1以上,远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术(DiXOn术)，经腹会阴联合切除术(Mi1eS术)经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术(Parks术)或全盆腔脏器切除术。(2)姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘦术以解除梗阻症状。(3)急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘦，13个月后行二期切除术。(4)辅助治疗：辅助化疗，适宜于DUkeS'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪理、FM或FMC方案。辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。（疗效标准】1 .治愈：根治性切除手术，切口愈合。2 .好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。3 .未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。出院标准达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。