2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识要点解读.docx

2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识要点解读STEMI患者PCI术后冠脉微循环功能障碍的现状急诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）o随着人们对STEMI的重视、急诊PCI的发展以及胸痛中心的建设落成，STEMI人群的急诊救治率显著提升，但其死亡率并未达到临床预期的显著下降效果；部分患者即使及时开通罪犯血管，依然产生心室重构、心力衰竭甚至死亡等不良预后，冠脉微循环功能障碍（CMD）就是导致不良预后的主要原因之一。在开通梗死相关动脉（IRA）时，有5%50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍。据既往循证显示，CMD是左心室重构的独立预测因子，且CMD与STEMI直接PCI术后1年内主要不良心血管事件相关。2016年发表的一项纳入5z997例STEMI患者的研究则显示,PQ术后出现无复流（TIMI0-1级）的患者卒中和心室颤动/室性心动过速（VF/VT）的发生率显著高于复流患者。另外，从国内多个医疗中心的现有数据来看，CMD的发生率及其带来的不良预后情况不可忽视。STEMI急诊PCI微循环保护策略专家共识解读2023年ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共识指出，急诊PCI相关CMD是在接受急诊PCI的STEM1患者中，解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。在明确急诊PCI相关CMD的定义之后，共识还从急诊PCI相关CMD发生机制、急诊PCI相关CMD诊断技术以及急诊PCI相关CMD预防措施三大模块入手,提出了临床PCI术中微循环保护操作流程相关建议，并强调了正确采取防治策略的重要性和临床意义。1 .急诊PCI相关CMD发生机制CMD的发生机制复杂，微循环栓塞及痉挛、缺血/再灌注损伤、个体差异及危险因素等都可能引发该问题。当冠状动脉微循环阻塞超过50%时，就会引起心肌灌注的减少，而规范化手术操作可有效减轻医源性微循环栓塞及痉挛。另外，CMD严重程度和缺血时间有明显的相关性，STEMI患者缺血时间越长，无复流发生率越高。患者对心肌缺血的耐受性、侧支循环的建立情况等个体化的血管反应性差异、栓子脱落产生的栓塞和痉挛程度以及其他危险因素也都会影响CMD的发生风险。因此，在临床诊疗过程中，临床医师务必关注到STEM1患者的各种CMD风险因素，包括：吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、心源性休克等临床因素，靶病变血管直径大、病变复杂程度高、侧支循环差及存在高血栓负荷等血管因素,以及病变斑块的性质，如：是否为破裂斑块、富含脂质、斑块负荷重等，以便精准预测或估计其CMD风险。急诊PCI相关CMD诊断技术随着诊断技术的不断发展，急诊PCI术中CMD的诊断方法日益增多。除却心电图检测和TIMI血流分级这2种临床最为常用的微循环障碍评估方法，定量血流分数/微循环阻力指数/冠状动脉血流储备等也为心肌缺血评估提供了更加客观、准确的定量指标。若要从无创和有创角度来进行区分的话，则当前微循环障碍的主要无创诊断技术为：经胸壁多普勒超声心动图（TTDE）、心肌声学造影（MCE）、正电子放射断层造影术（PET）、心脏核磁共振（CMR）等；有创诊断技术为：冠脉内多普勒导丝（ICD）、TIMI血流计帧法（TFC）、微循环阻力指数（IMR）等。当然，受手术时间和费用等方面的限制，一些技术当前在临床实践中的应用频率较少；临床医师在实际操作中，应结合患者诊疗需求、实际情况等合理选择CMD评估方法2 .急诊PCI围术期CMD的防治策略针对急诊PCI围术期CMD,2023年ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共识提出了药物防治策略、非药物策略以及优化手术操作流程三种防治措施。药物防治策略的核心在于根据患者的病变及病情，合理应用药物来规避和减少CMD的发生；其常见给药方式为：静脉或冠状动脉内给药、半量溶栓+PQ策略、口服用药，临床医师应根据不同药物特点、患者实际情况恰当选择用药类型与用药方式。非药物策略则包括血栓抽吸、准分子激光消融术、延迟支架术等。IRA直径较大（3.0mm）、血栓负荷较重、反复手动抽吸无效的高血栓负荷患者可以考虑使用机械抽吸；血栓负荷重、其他方法效果不佳的患者，则可酌情考虑采用准分子激光消融术进行消融减栓；高血栓负荷及存在CMD高风险的患者，在TIMI血流恢复3级后，或是经各种方法较长时间尝试后、TIMI血流仍不能恢复3级者，可结束手术后强化抗栓治疗，择期进行冠脉支架植入术。急诊PCI术的治疗目的是恢复IRA血流，挽救缺血的心肌细胞，而医源性CMD反而会加重心肌的损伤。因此，在优化手术操作流程方面，共识给出了临床PQ术中的微循环保护操作流程建议同时也结合临床经验,推荐临床医师采取：先快后慢、降低血栓负荷、维持心肌有效灌注压、扩张血管药物应用、减少对比剂使用、避免复杂术式、特殊人群防护、合理选择支架、应用药物涂层球囊等规范治疗策略(图6),从而减少CMD发生，增加心肌的有效再灌注，真正达到挽救心肌的目的。另外，在围手术期，STEMI患者应遵循指南推荐合理应用双联抗血小板治疗；若术后胸痛症状不缓解和/或心电图ST段回落不明显，可根据医疗条件选用合适方法(PET/SPECT/MR)进行微循环功能的检查；同时也建议充分应用STEM1二级预防药物,包括他汀类、受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等，针对性地使用尼可地尔、曲美他嗪、通心络等；患者病情稳定后，建议早起下床活动，根据病情制定运动处方，同时进行心理疏导，让患者保持良好心态，健康生活。总结急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后易出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍，且会显著影响患者预后质量。为此，2023年ST段抬高型心肌梗死急诊PQ微循环保护策略中国专家共识特别提出了针对急诊PCI围手术期CMD的明确定义，并从急诊PCI围手术期CMD发病机制、诊断技术以及防治策略等方面给出了临床评估、用药和手术策略优化建议，以帮助提升临床对于该类患者的救治能力，减少并发症，改善临床预后，相信能够为广大临床医师的诊疗工作提供很好的指导与参考。