盲板作业许可证填写模板.docx

中国石化盲板抽堵作业许可证许可证编号：TJSY-MBCD-0000001第一联 共三联盲板编号据实填写（油库：施工区域班组长；加油站：班组长负责编制）作业类型口加 口抽施工单位施工单位全称施工单位负责人据实填写联合装置（车间）据实填写设备管道名称据实填写作业人施工单位现场作业人员证件号据实填写甲方监护人建设单位证件号监护证号作业实施时间年 月日时 分设备管道情况盲板与垫片介质温度压力盲板材质盲板规格垫片材质垫片规格据实填写据实填写据实填写据实填写据实填写据实填写据实填写序号抽堵主要安全措施确认人1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施建设单位施工单位2关闭盲板抽堵作业点上下游阀门建设单位施工单位3盲板抽堵作业点介质排放、泄压建设单位施工单位4相关岗位知晓作业建设单位施工单位5作业现场与控制室通风畅通建设单位施工单位6已向作业人员书面作业交底与培训建设单位施工单位7距作业点30米内不得有物料排放、采样、动火等作业建设单位施工单位8作业人员持证上岗建设单位施工单位9高处作业办理登高作业许可证建设单位施工单位10对于有毒介质，佩戴正压式空气呼吸器，并检查备用呼吸器状况良好建设单位施工单位11对于腐蚀性介质，佩戴防酸碱护镜或面罩等；口对于强腐蚀性介质，应穿戴全身性的防腐蚀防护用品，检查备用防护用品状况良好建设单位施工单位12在介质温度较高口或较低口时有防烫口或防冻口措施建设单位施工单位13对于易燃易爆介质，穿防静电工作服和工作鞋，使用防爆灯具和防爆工具，禁止用铁器等黑色金属敲打，并以水雾稀释建设单位施工单位14对于必须带压（高于规定）等危险性大的作业，制定专项应急预案建设单位施工单位15同一管道上未同时进行两处或两处以上的作业建设单位施工单位16甲方监护人全程监护建设单位施工单位17盲板按编号挂牌建设单位施工单位18视频监控措施已落实建设单位施工单位19其他补充安全措施：需要补充的措施就填上，补充人签名；没有的写“无”建设单位施工单位盲板图监护人意见基层单位意见编制人签名：油库：施工区域班组长加油站：班组长确认人签名：油库：施工区域现场管理岗加油站：站长同意（及其它意见）签名：双监护人员同意（及其它意见）签名：油库：施工区域现场管理岗；加油站：站长。完工验收验收入签名：施工单位现场负责人和建设单位签发人或授权人（授权人需有授权书）验收时间：据实填写年月 日时分备注：盲板抽堵作业许可证一式三联，第一联由签发单位留存，第二联由监护人持有，第三联由作业人员持有。盲板确认汇总表序号盲板所在管线号及肓板编号盲断日期确认人翻通日期确认人备注据实填写据实填写油库:施工区域现场管理岗；加油站：站长。据实填写油库：施工区域现场管理岗；加油站：站长。盲板图：（注：一张盲板一张作业许可）安全措施中不涉及的安全措施填写格式为 二