热射病急诊诊断与治疗专家共识 2023 版3816.docx

热射病急诊诊断与治疗专家共识（2023版）1前言热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病，具有很高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况，最终导致患者死亡.急诊是热射病救治的重要关口，及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。急诊医护人员对热射病及其救治的熟练程度直接影响到热射病患者的抢救成功率和预后生存质量。2018年的一项研究显示，急诊医护人员对热射病核心知识掌握程度有待提高。其中，诊断要点和救治要点的掌握比率最低，仅为30.9%和13.3%U1因此提高急诊一线救治人员的认知水平，加强培训和宣教，是早期识别和降低热射病病死率的重要措施。鉴于临床实践需求，依据循证医学证据以及中国国情，在2019年中国热射病诊断与治疗专家共识的基础上制定符合中国成人急诊临床实践特点的热射病急诊诊断与治疗专家共识十分必要，对于提高我国急诊热射病诊治水平有着重要指导意义。成立共识筹划工作组后，检索文献并筛选，提出推荐意见，最终确定共识.2制定过程与推荐依据本共识是由来自全国急诊医学、重症医学等相关领域的专家所组成的多学科团队共同讨论制定，2023年8月各方达成了共识,完成第4轮讨论，10月份定稿。专家成员对推荐意见逐一进行了表决，在最终轮投票进行表决时达成一致。推荐强度和循证证据等级见表I、表2。3热射病病理生理热射病的病理生理判I制庞大而复杂，近年来，"双通道机制"被多数学者逐渐认同。第一通道即热暴露使核心温度升高造成的直接对各器官系统的损害；第二通道则是热暴露引起的热应激、内毒素血症，引起的全身炎性反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）,免疫功能紊乱,这种病理过程被定义为热射病“类脓毒症反应“，造成患者多器表1临床推荐分级推荐强度等级释义及临床建议A强。循证证据肯定或良好（I-1t级）；或循症证据一般（I-IV级），但在国内外指南中明确推荐。能够改善健康结局，利大于弊B中等。循症证据一般（In-IV级）.可以改善健康结局。C弱。循症证据不足或矛质。无法明确利弊，但可能改善健康结局表2循证证据等级证据等级分级释义基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；大1宗随机试验基于至少1个质量较高的随机对照试验；设计规范、结果明确的观察性研究或横断面研究；前瞻性队列研究基于设计良好的非随机性病例对照研究，观察性研究，非前瞻性队列研究IV基于m瞄机性回顾性研究；病例报告；专家共识官功能碍，如不及时有就台疗，病癖可高达60%以上。目前认为热射病就是源于热暴露导致的直接细胞损害和全身炎症反应之间的复杂的相互作用，进而导致脏器损害或多器官功能障碍综合征（MODS）的过程4热射病的诊断与鉴别诊断4.1 热射病的诊断及分型热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40oC,伴有皮侬热、意识摩1（如澹妄、惊厥、昏迷）及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严重的类型。热射病分为经典型热射病（又称非劳力型热射病，c1assicheatstroke,CHS）和劳力型热射病（exertiona1heatstroke,EHS）14,经典型热射病多见于体温调节能力不足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；而劳力型热射病多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工A等支诊断标准网如下：病史信息：暴露于高温、高湿环境；高强度运动。临床表现：中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、澹妄、行为异常等）；核心温度超过40；多器官（2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（disseminaiedintravascu1arcoagu1ation.DIC）由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。本共识建议以直肠温度作为核心温度的标准。如果在急诊诊治过程中因各种原因不能第一时间测量直肠温度，而采取其他测量体内温度的方法，测出的体内温度应换算为直肠温度。通常情况下，直肠温度较腋温高0.81.（）。（：（表3）0直肠温度与其他温度的换算关系及操作方法可参阅文献。推荐意见1：热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。对于发热原因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者，若出现意识障碍等症状（除外脑卒中的可能）时，急诊医务人员应首先考虑到经典型热射病。当患者有高温（高湿）环境作业或高强度体力运动经历，并出现高热、意识障碍等症状时，急诊医务人员应首先考虑到劳力型热射病。推荐意见2：建议在热射病急诊诊治过程中尽可能采取测量直肠温度的方法。如果无条件测量直肠温度而采取其他测量方式，需换算成直肠温度。通常情况下，直肠温度较腋温高0810°C.推荐意见3：建议采取以下诊断标准：病史信息：暴露于高温、高湿环境；高强度运动；（2）临床表现：中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐'澹妄、行为异常等）；核心温度超过40；多器官（N2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌'胃肠等）；严重凝血功能障碍或DICo由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。4.2 热射病的易感因素4.2.1 经典型热射病经典型热射病的易感因素主要分为两大类：（1）个体因素：揄出疾病：患有甲状腺功能亢进症、精神分裂症、帕金森病、少汗症、严重皮螃病等；:如老年人、婴幼儿；防暑意识不足：如因节俭选择不开空调、泡温泉或蒸桑拿时间过久等；脱水：老年人体内水分含量低，易脱水；超重或低体重：身体质凝数（bodymassindex.BMI）>25或<18.5；户外劳作：如外出干农活等；药物影响：月艮用某些影响体温调节的药物,如抗胆碱类药物、抗组胺类药物、抗精神病类药物、B受体阻滞剂、利尿剂；特殊人群：如孕产妇、卧床需要他人照顾的人群。（2）环境因素：居住环境：高温（湿）、通风不足或条件差；强烈的太阳辐射：连续数日高温天气、突然升温570。（:等。4.2.2 劳力型热射病劳力型热射病的易感因素网主要分为三大类：（1）个体因素：潜在疾病：体能训练前存在急性疾病的症状和体征，如感冒发热、腹泻等；体能与训练强度不匹配：难以完成训练任务；睡眠不足：体能训练前睡眠时间不足，睡眠质量差；脱水：训练中补水不足；超重或1巴胖；缺乏热习服：未在相同的热环境下进行适应训练（热习服指对于热环境不适应的人在反复热刺激作用下逐渐适应热环境下的一定强度的运动直到高强度的运动）.（2）环境因素：砌负荷过重：热指数保脂数指高温时,当相对湿度增加后，人体真正感受到的温度会超过实际温度,也就是体感温度）,热指数大于33容易发生中暑,可能发生热射病；热指数大于40容易发生热射病；树徽大于51十分容易发生热射病；强烈的太阳辐射：太阳直接辐射（相关数据取自当地气象局）。（3）组织因素：与体能不相适应的体力作业或工作：安排的体能任务过重；休息周期不足：作业或工作中途休息时间不足；水分补充不足：作业或工作中饮水过少；作业或工作时间选择不当：不应选择每天较热的时间段表3不同测温方式特点指标肛温（直肠温度）膀胱温额温耳温温腋温螂膀胱额头外耳道舌下一侧腋窝正中测量方法湎t月ISH门15cm测温导尿管测员膀胱温度垂直对准额头红外线测量外耳道：闭口鼻呼吸屈臂过胸时间3min（水银计）-1-15s1-15s3-5min（水银计）5-10min正常范围（成人）36.9-37.9oC较直肠温度高0.2。C36.0-37.036.437.436.4-37.236.037.0影响因素直肠隐患禁测-易受运动、额头是否易受解剖因素、干燥、室温影响耳垢、外耳道分泌物影响易受口中食物、吸烟影响不稳定，易受汗液影响，测量体表温度特点侵袭性，接近核心温接近其血液温度，可实非侵袭性，温度较核接近核心温度，侵袭性，接近核心非侵袭性，温度度，稳定现动态监测心温度低，不稳定较为稳定温度，不稳定较核心温度低,不稳定作业，如12:0074:00；出现轻症中暑症状未引起重视：仍继续作业。4.3 热射病的鉴别诊断多数热射病患者以意识状态改变伴高热为首发症状，同时合并凝血功能障碍，继而导致多器官功能衰竭，甚至造成患者的死亡.在急诊诊治过程中经常存在误诊漏诊的情况。赵金宝等的研究显示，在发病现场,初步诊断中仅有12.3%的患者诊断为中暑或热射病,未诊断者大部分以症状性描述（如高热、恶心、呕吐等，未给出临床诊断或疑似诊断者列为“仅症状性描述"）为主（64.5%）,其次是误诊为神经系统疾病（24.3%）.结合急诊救治现状，延误诊断的原因主要归为3类：一是急诊医务人员没有详细全面询问病史，作出错误诊断；二是发病早期缺乏典型临床表现，一线救护人员未能早期识别；三是尽管多数有典型临床表现，但急诊医务人员临床经验少，对疾病特点的把握不够清楚。抢救时限可直接影响患者的转归及预后，因此须加强培训和宣教，提高一线救治人员及急诊救治人员的熟练水平，以期做到早期识别，及时救治，保障患者生命安全。4.3.1 以发热伴意识障碍为主要症状的疾病鉴别要点急诊常见的以发热伴意识障碍为主要症状的疾病有脑出血、脑炎、糖尿病酮症酸中毒等内分泌疾病危象、恶性综合征等，需要与其鉴别（表4）4.3.2 以凝血功能障碍为主要症状的疾病鉴别要点急诊常见的以凝血功能障碍为主要症状的疾病有脓毒血症、淋巴瘤、再生障碍性贫血等，需要与其鉴别（表5）.433特殊情况下热射病鉴别诊断在一些特殊情况下，如马拉松比赛、大型运动会，常出现劳力型热射病。若相关人员出现不适，急诊人员应警惕热射病的可能。在此情况下，应与以下疾病进行鉴别（表6）推荐意见4：热射病尚无特异性诊断方法，在急诊诊治过程中常出现误诊漏诊的情况，急诊医务人员应依据病史、体格检查和辅助检查结果，排除其他器质性疾病，做到早期识别，及时救治，保障患者生命安全。推荐意见5：在马拉松比赛、大型运动会、大规模军事演练及训练情况下，若参与者出现高热、意识障碍等情况，急诊医务人员应首先考虑劳力型热射病的可能，尽早对患者进行诊治，以免延误病情。5急诊热射病的治疗5.1 总体原则"十早一禁"原则是热射病治疗的首要原则，本指南建议相关救治人员在救治全程始终贯彻此原则。其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补表4以发热伴意识障碍为主要症状的疾病鉴别要点1,0r,诊断依据热射病高血压性脑出血脑炎内分泌疾病危象恶性综合征重度脱水常见诱因高温高湿环境、高强度体力运动者原因导致血管体阚理学改变。如脑血管淀粉样变性、微小动脉瘤等病毒、细菌、寄生虫、真菌感染如删尿病酮症酸中毒、仔危象、甲施象等抗精神病药物引起大量出汗、呕吐等发热传意识障碍常见可见常见常见常见可见呼吸早期主要表现为呼吸急促可出现呼吸困难如触尿病酮症酸中毒可出现呼吸深快、呈烂苹果味呼吸急促或缺班可出现呼吸深长皮肤症状面色潮红或苍白、皮肤灼热-可出现皮肤疱疹皮肤失水、干燥大汗皮肤弹性差，可出现眼窝凹陷等骨骼肌痉挛可见