苏州市门诊慢特病病种待遇申请表.docx

苏州市门诊慢特病病种待遇申请表姓名性别年龄证件号码参保险种口职工医保口城乡居民医保病种名称病种编码疾病诊断首次确诊时间诊断依据及申请原因诊断医院约定治疗医院专科副主任及以上医师签名患者（家属）签名联系电话医院医保主管部门意见（签章）年月日医保经办机构意见说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。（医院端直接登记上传的,由医院存档备查）2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。苏州市门慢特病种名称及编码序号病种名称及治疗方式病种编码病种类型适用险种1恶性肿瘤治疗期（放疗）M00502门诊特殊病职工医保/居民医保治疗期（化疗）M00503治疗期（介入治疗）M00590治疗期（生物靶向药物治疗）M00507治疗期（内分泌治疗）M00508康夏期M005912慢性肾功能衰竭血液透析M07803腹膜透析M07804非透析治疗M078003器官移植术后抗排异治疗M083004严重精神障碍精神分裂症M02101分裂情感性障碍M02104偏执性精神病M02103双向情感障碍M02102癫痫所致精神障碍M02105精神发育迟滞伴发精神障碍M02106重症抑郁症M02109伴有精神病症状的躁狂症M02109本市持证精神残疾人M021095血友病MO12006再生障碍性贫血MO11027系统性红斑狼疮M071018肺结核MOO1059老年性白内障M03500/M0350210儿童I型糖尿病MO1601门诊特殊病居民医保11儿童孤独症M0220712儿童生长激素缺乏症MO190213类风湿性关节炎M06900门诊慢性病14帕金森氏综合症M0230115慢性阻塞性肺病M0520016糖尿病MO160017高血压M03900