山东省立医院门诊出诊申请表.docx

山东省立医院门诊出诊申请表类别：口专家门诊口普通门诊姓名科室专业职称工号身份证号学术兼职学位/硕/博导门诊出诊时间拟开始出诊日期拟预约号源数*/半天；间隔时间*分联系电话申请时间担任主治期间出普通门诊的天数合计*天担任主治期间出急诊的天数合计*天专业特长；描述擅长专业及疾病（具体到三级学科），文字表述IOO字以内。门诊护士长签字及时间学科主任签字及时间大科主任签字及时间门诊部主任签字及时间注：1、此表填写后必须科主任、护土长签字，纸质版交门诊部，同时电子版申请表、电子版白衬衫黑西装白底证件照经办公平台发送至门诊部蓝云。2、根据专家提供的身份证号、姓名等信息，专家门诊绩效统一发送至财务处提供的工资卡。