长沙市望城区残疾人精准康复服务2023年辅具适配项目任务分配表.docx

长沙市望城区残疾人精准康复服务2023年“辅具适配”项目任务分配表街镇任务数重点户丁字湾街道30铜官街道144高塘岭街道492乌山街道3912金山桥街道31黄金园街道122白沙洲街道193大泽湖街道111月亮岛街道20桥驿镇295茶亭镇182乔口镇4027靖港镇133白磐铺镇5818合计31080长沙市残疾人精准康复服务“辅具适配”项目申请审批表（20年度）姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号（持证必填）残疾类别视力口听力口肢体口智力口精神口（多重残疾可多选）残疾等级一级口二级口三级口四级口未定级口家庭住址蜥队名联系电话家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口家庭经济困难口其他户口农业户类别非农业户享受医疗保险情况口享受城镇职工基本医疗保险口享受城乡居民基本医疗保险口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险康复需求项目（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）残疾人或监护人申请本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望获得残疾人精准康复服务项目。申请人：年月日村（社区）残协意见日:章月审公年县（市、区）残联审批意见根据康复需求评估得到项目救助，救助内容为：。审核人：公章年月曰填表说明：此表由残疾人或其监护人填写，经村（社区）残协审核盖章后交街镇残联代办。一式两份，街镇残联、区残联各一份存档。残疾人精准康复辅助器具评估适配表填表单位（公章）：基本情况姓名性别男口女口民族残疾证号联系电话家庭地址邮政编码疾U另残类口视力残疾：。盲O低视力听力残疾言语残疾智力残疾精神残疾口肢体残疾：。偏瘫。截瘫。脑瘫。截肢。儿麻口多重残疾经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口家庭经济困难口建档立卡贫困户口其它求况需情类别：口假肢及矫形器类口生活自理类口个人移动类助听类口信息交流类口助视器口其它：助具配录辅器适记序号产品名称数量领取人签字时间1234访修况回维情次数时间回访人签字情况说明123填表说明：1.此表仅重点户填写。2.由村（社区）残协填写，交街镇残联备案管理并录入数据库。3.填表时用J在口或。符合项中标出。附件4:2023年长沙市辅具适配服务项目花名册街镇残联（盖章）：序号姓名性别残疾证号残疾类别家庭住址联系电话配置辅具备注名称1名称2名称3名称4建档立卡贫困残疾人辅助器具服务登记表（2023年度）街镇残联（盖章）序号姓名性别残疾证号家庭住址联系电话配置辅助器具名称数量签字填表人:填表时间:附件6:2023年长沙市辅具适配服务项目回访表街镇残联（盖章）：序号姓名性别残疾证号残疾类别家庭住址联系电话配置辅具回访人回访情况回访时间备注名称1名称2名称3名称4长沙市残疾人精准康复服务2023年辅具适配目录序号设备（货物）名称型号和规格数量备注1普通轮椅SYIV100-17A1台2高靠背轮椅（带便盆）SYIV100-25G21台3功能轮椅SYIV130-46A11台4座便轮椅SYIV100-33A1台5手摇三轮车YG4636-41台6护理型轮椅SYIV100-30A21台7坐姿椅C-JZY-A1台8普通儿童轮椅SY1V75-311台9脑瘫儿童轮椅SYIV75-28B1台10儿童站立架C-Z1J-D1台11儿童助行器YG5620B1台12框式助行器YG56201台13扭动式助行器YG5620E1台14框式两轮助行器YG5620A1台15阶梯式助行器YG5620D1台16铝合金腋拐YG3041副17不锈钢腋拐YG3031副18肘拐YG3411支19手杖（单脚）YG3451支20三脚手杖YG3241支21四脚手杖YG3231支22凳拐YG04-11支23护理床YG02A-11台24床护栏杆及扶手YG02A-I-I1件25床用桌YG6101件26多功能床靠架YG8101个27体位垫YG8111个28防褥疮床垫QDC-501B1个29防褥疮坐垫YG5211个30淋浴椅YG58021台31坐便椅YG57221台32防滑浴垫AFZ-YUD1个33进食类辅具套装APZ-JSTZ1套34衣着类辅具套装APZ-YZTZ1套35洗漱类辅具套装APZ-XSTZ1套36居家类辅具套装APZ-JJTZ1套37移乘板YG7101个38语音闪光开水壶KCAK-0031个39语音带盲文电磁炉JF-22A11个40语音带盲文电饭煲CFXB50-A1个41语音带盲文电压力锅FZK-G6108A1个42语音闪光门铃KCDB-0031个43手持电子助视器EM-RV4V11个44盲人听书机DP-1Y4S1台45盲杖YG3401套46盲人专用手机B1Y-DP-2-21个47盲人生活套装AFZ510111YM-SZ-I1FOC-B1E-I1支48盲表REJ0IN-25631台49语音读屏软件B1Y-DP-2-11套