设置卫星电视广播地面接收设施申请表.docx

设置卫星电视广播地面接收设施申请表申请单位（个人）:申请类别：口境内口境外申请日期：*年*月*日浙江省广播电视局制（一）申请单位基本情况（申请人是单位的填写下表）单位名称*单位性质*邮政编码*单位地址*法人代表*联系电话*部门负责人*联系电话*联系电话*申请个人基本情况（申请人是个人的填写下表）姓名（中、英文）*性别*出生年月日*身份证明（仅填写其中一项）身份证号码：*口护照号码：通行证号码：发证机关*现住地址*（二）申请业务情况接收卫星*终端数*接收方式（仅选其中一项） 接收时有选择录制，只作资料留存不复制。 只接收不录制。 接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。卫星站址*接收目的*接收内容*收视对象*申请理由申请单位（个人）盖章.年月日拟定施工单位（签章）单位名称*法人*联系电话*可号许证*单位地址*（）审查意见县级广播电视行政部门审查意见负责人（签字）单位（盖章）年月日市级国家安全部门审查意见负责人（签字）单位（盖章）年月日市级广播电视行政部门审查意见负责人（签字）单位（盖章）年月日省级广播电视行政部门审查意见负责人（签字）单位（盖章）年月日注：1.本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。2.本表及附页一式四份，所在地市、县级广播电视行政部门各留存一份，市级国家安全部门留存一份，省级广播电视行政部门留存一份。