规范性互联网上网服务营业场所现场勘查表互联网上网服务营业场所现场勘查表.docx

附录A（规范性附录）互联网上网服务营业场所现场勘查表互联网上网服务营业场所现场勘查表申请单位名称经营地址申请人经营范围互联网上网服务勘查内容周围200米范围内是否有中、小学校是否是否在居民住宅楼内是否经营面积&2）互联网接入商核定台数（台）公网IP设录像设备是否接入速率（兆）10管理制度是否消防通道是否监管平台是否灯箱设置是否场所名称牌匾是否空调设备是否技术监管措施是否悬挂警告标识是否机器摆放位置和申请人提供的平面图是否一致是否勘查人申请人签字勘查日期年月日附录B（规范性附录）承诺书承诺书（文化管理部门）（本人姓名），（性别），户籍所在地为,身份证号码是,拟在（地点）申请设立,本人在该场所中担任法定代表人,没有违法犯罪记录。按照互联网上网服务营业场所管理条例第九条：“中学、小学校园周围200米范围内和居民住宅楼（院）内不得设立互联网上网服务营业场所”和相关规定，承诺该经营场所周围200米范围内没有中、小学校，不在居民住宅楼（院）内，（其他需要承诺的事项）。如果营业场所存在不符合以上承诺内容的情况，我愿意自行承担由此造成的一切法律责任和经济损失。本人承诺：提交的所有申报材料真实无误，本人愿对以上承诺承担相应的法律责任。承诺人：年月日注：在各种证照未办理前不得营业，如有违规后果自负。附录C（规范性附录）互联网上网服务营业场所申请登记表互联网上网服务营业场所申请登记表申请单位申请日期互联网上网服务营业场所申请登记表网吧名称地址联系电话法定代表人身份证号码基本情况规模服务器数量（台）终端数（台）营业面积（m2）距中小学周边直线距离（米）管理技术人员情况管理人员姓名身份证号码电话专、兼职培训情况技术人员法定代表人签字:（盖章）现场勘验情况勘验人员：年月日理门见受部意负责人：年月日领导审批意见负责人：年月日许可证号发证日期营业执照注册号消防部门批准文号信息网络安全批准文号