医院临床护理个案报告填写模板.docx

医院临床护理个案报告填写模板院区：科室:报告人:日期:年月日一、个案基本资料床号：床患者姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：电话：入院日期：年月日诊断：主诉：现病史：既往史：个人史及社会关系：过敏史： 药物依赖：心理及情感：二、护理评估生命体征：认知/感知情况：意识：视觉：听觉：语言：活动：感觉：营养/皮肤/排泄情况:营养状况： 皮肤： 大便： 小便：自理能力评估： 风险等级：跌倒坠床评估： 风险等级：管道风险评估： 风险等级：压疮风险评估： 风险等级：疼痛评估： 风险等级：三、实验室及其他检查结果日期项目检测值参考范围意义/提示四、用药情况药名用法及剂量作用副作用禁忌症注意事项五、护理计划时间护理诊断护理目标护理措施评价六、健康指导1 .康复指导：做力所能及的家务，劳逸结合。2 .用药指导：遵医嘱用药，不能随意停药、减量或加量，用药后有不良反应时及时咨询医生。3 .饮食指导:低盐、低脂，糖尿病饮食，高蛋白，高维生素易消化的清淡饮食，多食蔬菜、水果。3,起居安全:防止坠床、跌倒，移开周围环境障碍物，地面保持干燥，外出有家人陪伴在侧。每天监测血压，血糖。4 .疾病复查：半年，1年到医院复诊，有不适时及时就诊。七、总结：患者老年女性，基础疾病多，合理用药和心理疏导是关键。遵医嘱给药，并观察用药后反应。外出随声携带降压药及心脏病的药物，情绪稳定，切勿过悲过喜，以免影响血压波动及引发心脏不适。监测血糖，规律服药，及饮食，常备糖和糕点，谨防低血糖。防止坠床、跌倒，移开周围环境障碍物，地面保持干燥，避免受伤。饮食清淡易消化，多吃素菜及水果，做力所能及的家务，劳逸结合，乐观的情绪，积极治疗和康复。