经工集团合格供应商入库申请资料表.docx

经工集团合格供应商入库申请资料表入库类别：级别：申请单位：负责人：联系电话:一、合格供应商入库申请表供应商名称供应产品/服务企业性质所在城市注册资本法定代表人注册时间公司网址通讯地址公司电话及传真邮政编码公司邮箱被授权联系人及手机号公司股东及持股比例情况经营范围经营范围：近三年资产、收入情况（单位：万元）年度资产负债所有者权益收入净利润雇员情况（截止于上月末）总人数有资质人数管理人员其他资质证书认证体系注：在本表后应附：1.（1）企业法人营业执照副本复印件；（2）施工资质证书副本的复印件；（3）安全生产许可证副本的复印件；（4）基本眯户开户许可证的复印件；上述复印件应提供全本（证书封面、封底、空白页除外），应包括申请人名称、申请人其他相关信息、颁发机构名称、申请人信息变更情况等关键页在内，并逐页加盖申请人单位章。（5）申请人在全国企业信用信息公示系统中基础信息（体现股东及出资详细信息）的网页截图。2.申请人企业简介。二、近年财务状况财务状况表项目或指标单位年年年、注册资本万元二、净资产万元三、总资产万元四、固定资产万元五、流动资产万元六、流动负债万元七、负债合计万元八、营业收入万元九、净利润万元十、现金流量净额万元注：1.本表后应附近三年财务会计报表，包括资产负债率、现金流量表、利润表复印件。2.本表所列数据必须与本表各附件中的数据相一致。三、管理人员信息序号姓名职称职务备注注：1.本表后应附管理人员身彳份证、职称证、资格证书及社保缴费证明四、近年完成的类似项目序号项目名称施工类型合同金额完工时间（一）申请人近年完成的类似项目情况表业绩编号项目名称项目所在地发包人名称发包人地址发包人电话合同价格开工日期竣工日期承担的工作工程质量项目经理（或注册建造师）技术负责人监理单位及联系电话项目描述备注注：1.每张表只填写一个项目，并标明序号:2.本表后应附合同协议书复印件，账务往来凭证。五、获奖情况序号获奖项目奖项名称获得奖项时间获奖公示网址注：本表后应附获奖证书六、申请人的信誉情况项目情况说明（1）被交通运输部或安徽省交通运输厅取消在安徽省的投标资格或禁止进入安徽省公路建设市场且处于有效期内的。有口无（2）被责令停业，暂扣或吊销执照，或吊销资质证书。口有口无（3）进入清算程序，或被宣告破产，或其他丧失履约能力的情形。有口无（4）在国家企业信用信息公示系统（）中被列入严重违法失信企业名单。口有口无（5）在“信用中国网站（https:WWW）中被列入失信被执行人名单。口有口无（6）在近三年内申请人或其法定代表人、拟委任的项目负责人有行贿犯罪行为。口有口无（7）近5年（2018年1月1日至今）受到交通运输部或安徽省交通运输厅通报批评情况。有口无（8）被人力资源社会保障行政部门列入拖欠农民工工资“黑名单。有口无（9）在安徽省交通控股集团有限公司及其全资、控股子公司不存在放弃中标或放弃履约等不良行为。有口无（10）在安徽省交通控股集团有限公司范围内职工不存在亲属关系。有口无注：1.本表后应附：（1）申请人在全国企业信用信息公示系统中未被列入严重违法失信企业名单的网页截图复印件；（2）申请人在“信用中国网站中未被列入失信被执行人名单的网页截图复印件；（3）承诺函，承诺函格式见本表后；（4）申请人近5年（20坦年1月1日至今）受到交通运输部或安徽省交通运输厅通报批评资料（如有）。承诺函致：安徽省经工建设集团有限公司我单位申请入经工集团合格供应商库，现在此承诺：至申请截止时间为止，近三年内（申请单位名称）、法定代表人（姓名）不存在任何经检察机关认定的行贿犯罪行为，与安徽省交通控股集团有限公司范围内职工不存在亲属关系。如果上述承诺事项与事实不符，我单位愿意承担被取消入库资格等后果。特此承诺。申请人：（盖单位印章）年月日七、其他材料