动土作业许可证.docx

附件5. 1Q天津石化中国石化股份有限公司天津分公司、QHSE管理体系I1O0GC TIANJIN PETROCHEMICAL动土作业许可证编码:TJSH-T6. JGAH. 00. 101. 2016编号：基层单位现场负责人施工单位现场负责人作业地点监护人作业时间年 月 日时分至年 月 日时分涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）:签字：年 月 日时分序号主要风险及安全措施确认人签字1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。2地下电力电缆已确认保护措施已落实。3地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆己确认，保护措施已落实。4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。5已按施工方案图划线和立桩。6作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火作业许可证。7动土地点有电线、管道等地下设施，己向作业单位交底并派人监护。8作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。9己进行放坡处理和固壁支撑。10人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心。12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。13现场夜间有充足照明。14作业人员已佩戴防护器具。15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记。16视频监控措施已落实。17其他补充安全措施：18基层单位安全专业人员监督、检查上述安全措施已经落实。声明：通过在此签名，我承诺始终保证作业期间上述所有安全控制措施有效，并承担相应责任。基层单位现场负责人意见：施工单位现场负责人意见：会签部门意见：项目负责部门审批签发意见年 月日年 月 日年 月 日年 月 日（基层单位）完工验收时间:年 月 日时分签名:（施工单位）