临床白塞病多发病机制及白塞病葡萄膜炎脉管系统神经系统和胃肠损伤治疗要点.docx

临床白塞病多发病机制及白塞病葡萄膜炎、脉管系统、神经系统和胃肠损伤治疗要点白塞病是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性炎症性疾病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害，亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节等。传统针刺试验（皮肤过敏反应测试）是诊断白塞病的重要手段，但多年来因其敏感性不断下降，临床上的使用频率不断减低。在针刺基础上，额外使用多糖肺炎球菌疫苗能提高白塞病诊断试验的敏感性和特异性。联合使用23价多糖肺炎球菌疫苗（PS-23）诊断活动期患者的敏感性和特异性高达64.3%和100%1o针对不同系统受累的白塞病相关诊断，也出现了新趋势。白塞病葡萄膜炎基于特征性眼部表现的白塞病葡萄膜炎的诊断路径，有助于白塞病葡萄膜炎的早期诊断与鉴别诊断（图1）。近年来，新的成像技术也被用于白塞病眼部情况的评估。荧光素血管造影（FA）：早期发现和监测后段炎症的金标准，且宽视野FA可检测周边视网膜的渗漏和非灌注情况。光学相干断层扫描（OCT）：非侵入性手段，可用于监测白塞病葡萄膜炎。光学相干断层扫描血管成像（OCTA）：高分辨率成像模式可显示视网膜和脉络膜毛细血管，但不能检测到血管/毛细血管渗漏，不能代替FA监测白塞病葡萄膜炎。激光闪光测定法（1FP）：可精准测量水蛋白，高1FP-闪光水平表示亚临床后段炎症，或许可作为FA渗漏的替代标志物。脉管系统白塞病影响全身上下大部分动静脉系统，以动静脉血栓以及动脉瘤表现为主，尤其是血栓发生。因此当患者出现下列特征，并伴有血栓时，应考虑诊断白塞病，并且及时进行四肢多普勒超声、胸部CT血管造影、腹部多普勒或CTA、超声心动图、颅脑核磁共振、血管造影等检查。1）年轻男性；2）无潜在血栓风险；3）抗凝反应差，血管再通不良，易复发；4）累及多个血管部位，并向近心端延伸伴复发；5） BUdd-Chiari氏综合征，常累及下腔静脉；6）心内血栓一一累及右心和上腔静脉。白塞病患者比普通人群发生血栓概率更高了解影响因素，或将有助于诊断。炎症介导血栓形成是热点话题，介导血栓形成的途径：全身性炎症引起黏附分子表达增加，增强白细胞、微粒和血小板的结合；活化的白细胞表达促凝组织因子，激活X因子，产生凝血酶；中性粒细胞产生中性粒细胞胞外陷阱（NETS）,为红细胞、血小板和促凝剂分子提供了促进血栓形成的支架。除了炎症，血管本身也是影响因素之一。静脉管壁增厚会加速血栓形成；有研究发现，微血管成像技术显示82%的白塞病患者具有静脉壁炎症性结节病变；PET/CT技术有助于动脉相关非炎症性损伤的鉴别诊断。神经系统一项最新的关于白塞病脑神经受损分布模式分析结果显示，最常受影响的实质结构是延髓脑桥、中脑和间脑区域（图3）4o图3.复发期间病变分布图（MR1）Gu1enHatemi教授推荐根据临床征象，结合MRI+CSF检查，做出诊断（图4）。中枢神经系统受累临床证据 脑干小脑症状,如构音障碍和/或共济失调单侧或双侧颅神经病变 单侧或双侧皮质脊髓束征象膀胱和肠道功能障碍图4.白塞病神经系统疾病推荐诊断路径MRI结果+CSF检查结果（至少满足一项）MRI结果：急性亚急性期（6周）中脑病变：非均相轧增强，存在大面积模糊边界；半球/脑干病变：室周、垂直的卵圆形病灶；"U、C或S形皮质旁病灶；颅后窝边界离散的小病灶；纵向广泛的中央脊髓病变：3个节段；T2W轴向脊髓图像显示运动神经元模式；短节段病变慢性期（6周）高剂量类固醇后MR1显示病变消退，且无增强（饯周后）随访（MRI）：TI相低信号，T2相高信号；脑干一间脑萎缩伴第三脑室增大CSF结果：急性亚急性期（6周）淋巴细胞增多症（，20个细胞/mm3）；蛋白水平升高（45mg）；寡克隆免疫球蛋白G缺乏（OCB）；I1-6水平升高；慢性期（6周）脑脊液细胞增多（中性粒细胞为主）胃肠损伤主要依靠肠镜诊断：小于5个椭圆形、边界离散的深穿透溃疡。其他影像技术也协同改善了胃肠疾病诊断，包括：CT/MR肠道造影：提高诊断精准度超声：多见局灶性病变和大溃疡胶囊内镜：用于评估小肠受累情况（25%的G1症状患者表现出孤立性小肠受累）眼部治疗关注不良预后因素目标达到?目标能否持续FFA无毛细血管渗漏图5.眼部管理与治疗路径中枢神经系统受累治疗关注:目标达到，是否长期持续缓解图6.中枢神经系统病变管理与治疗路径动脉系统受累治疗图7.动脉系统病变管理与治疗路径胃肠道受累治疗另一种TNF抑制剂+沙利度胺乌司奴单抗？维得利珠单抗？肠道溃疡5-ASA达治少量标续减用关注:穿孔/大出血风险每3个月评估一次目标达到?若目标持续.继续治疗目标能否是否长期持续持续缓解图8.胃肠病变管理与治疗路径皮肤、黏膜、关节受累治疗图9.皮肤、黏膜、关节病变管理与治疗路径结合上述路径，白塞病治疗模式的改变主要体现在：对秋水仙碱反应不足的口腔和生殖器溃疡患者，阿普司特可能优于免疫抑制剂；对葡萄膜炎患者可以考虑一线TNF抑制剂；对于玻璃体细胞阳性的患者，若有其他危险因素，可采取治疗；TNF抑制剂可用于动脉瘤和大静脉血栓患者的诱导治疗；对血管、神经系统和胃肠道受累的维持治疗，TNF抑制剂优于硫