中国健康老年人评估表&中国健康老年人相关指标评估量表.docx

中国健康老年人评估表一、基本信息姓名性别出生年月证件号码联系电话民族宗教信仰口有，（）教；口无婚姻状况口未婚口已婚口离嫄口丧偶文化程度文盲；口小学；初中；口高中/技校/中专；口大专；口本科及以上居住地址省_市_区/县街道/乡（村）_居住情况（可多选）口独居；口与配偶/伴侣居住；口与子女居住；口与父母居住；口与兄弟姐妹居住；口与其他亲属居住；口与非亲属关系的人居住；口养老机构；口其他经济来源（可多选）'口养老金；口子女补贴；口亲友资助；口其他医疗费用支付口城镇职工基本医疗保险；口城乡居民重口公费医疗；口全EF本医疗保险；口商业医疗保险；【费；口其他联系人姓名与评估对象关系联系人电话联系人地址省_市_区/县街道/乡（村）_二、评估项目一级指标二级指标三级指标分值具体评估标准及分值体康躯健一般状况营养状态O分4分，良好，微营养评定法（简表）（见附录B中表B.1）评分212分2分，一般，8分W表B.1评分WI1分或25（体质指数（BMI）<300分，差，附录B中表B.1评分<8分或BMI230睡眠状况O分4分，良好，无睡眠障碍2分，一般，有睡眠障碍，不影响日常生活，不引起焦虑、抑郁0分，差，有睡眠障碍，影响日常生活或引起焦虑、抑郁视力（若平日佩戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）()分4分，良好，能看清书报上的标准字体2分，一般，视力有限，看不清书报上的标准字体0分，差，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力（若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估）O分4分，良好，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音2分，一般，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到0分，差，完全听不见进食情况()分4分，良好，正常饮食2分，一般，半流质饮食0分，差，流质饮食体康躯健日常生活活动能力基础性日常生活活动O分10分（80岁及以上者此项为20分），能力完好，按照MZ/T039附录B中表B.1.1-B.1.10评估，评分100分6分（80岁及以上者此项为12分），轻度受损，评分65-95分0分，中重度受损，评分W60分工具性日常生活活动（80岁及以上者不必填写）O分10分，能力完好，工具性日常生活活动量表（见附录B中表B.2）评分2024分6分，轻度失能，表附录B中表B.2评分1219分O分，中重度失能，表附录B中表B.2评分011分疾病状态影响健康的危险因素()分5分，良好，血压、血糖、血脂等指标都控制在达标范围内3分，一般，血压、血糖、血脂等指标部分控制在达标范围内。分，差，血压、血糖、血脂等指标控制均不达标慢性疾病O分3分，无或控制良好，不影响日常生活活动3分，控制一般，轻微影响日常生活活动O分，控制差，严重影响日常生活活动心理健康认知功能O分10分，正常，按照WS/T484表C.1中的方法和痴呆评估标准（老年人受教育程度：文盲（未受教育）应17分；小学（受教育W6年）应20分；中学（包括中专）应22分；大学（包括大专）应23分）6分，下降，按照WS/T484表C.1中的方法和痴呆评估标准（老年人受教育程度：文盲（未受教育）应W17分；小学（受教育W6年）应W20分；中学（包括中专）应W22分；大学（包括大专）应W23分）O分，无法配合（如听觉障碍、视觉障碍、精神疾患等评分仅作参考）焦虑O分5分，正常，广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）（见表B.3）评分09分3分，中度，附录B中表B.3评分1014分O分，重度，附录B中表B.3评分1521分抑郁O分5分，正常，简版老年抑郁量表（GDS-15）（见附录B中表B.4）评分08分3分，中度，附录B中表B.4评分9分O分，重度，附录B中表B.4评分1215分生活满意度O分5分，满意3分，基本满意O分，不满意健康素养理解衰老O分1分，理解。分，不理解合理膳食(一日三餐所提供的营养必须满足人体各种生理、体力活动的需要)O分1分，合理。分，不合理心理健康健康素养规律、适度运动O分1分，是。分，否戒烟限酒O分1分，是O分，否遵医嘱用药，定期体检()分1分，是O分，否社会健康社会参与过去一年内，参与社会和家庭活动的频率O分5分，经常参加，每月至少一次3分，偶尔参加，平均每月不到一次。分，从不参加社会适应适应社会环境的程度O分5分，良好，老年人社会发展适应和精神文化适应两维度量表(见附录B中表B.5)评分228分3分，一般，附录B中表B.5评分2027分O分，差，附录B中表B.5评分低于20分社会支持获得社会支持的情况()分10分，良好,1ubben社会网络量表(见附录B中表B.6)评分224分6分，一般，附录B中表B.6评分1223分O分，差，附录B中表B.6评分低于12分三、各维度评估结果躯体健康()分，口健康基本健康口不健康心理健康()分，口健康基本健康口不健康社会健康()分，口健康口基本健康口不健康四、健康评估结果老年人健康状态()分，口健康口基本健康口不健康评估人员签字：年月曰评估机构意见：口健康口基本健康口不健康签名(盖章)：年月曰中国健康老年人相关指标评估量表8. 1微营养评定法(简表)见表B.1。B.2工具性日常生活活动量表见表B.2。B.3广泛性焦虑障碍量表(Genera1izedAnxietyDisorde-7,GD-7)见表B.3。B.4简版老年抑郁量表(GeriatricDepressionSca1e-15,GDS-15)见表B.4。B.5老年人社会发展适应和精神文化适应两维度量表见表B.5oB.61ubben社会网络量表见表B.6。表B.1微营养评定法(简表)指标分值0分1分2分3分过去3个月是否有因食欲减退、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量食量严重减少食量中度减少食量没有改变过去3个月体质量丢失>3kg不知道13kg无活动能力长期卧床或坐轮椅可以下床或离开轮椅，但不能外出可以外出过去3个月是否受到心理创伤或有急性疾病是否精神心理问题严重痴呆或抑郁轻度痴呆无精神心理问题体质指数(BMI)(kgm2)BMI<1919BMI<2121BMI<23BM1223如果无法得到BMI,用小腿围(CC)CC<31cmCC31cm得分：注1：“一”表示无此项评分赋值。注2：得分为选择相应选项后的分值总和。表B.2工具性日常生活活动量表项目评估内容评分使用电话能力能独立使用电话，查电话号码、拨号等3分仅可拨打熟悉的电话号码2分仅会接电话，不会拨打电话1分根本不能用电话O分购物能独立进行所有需要的购物活动3分能独立购买日常生活用品2分任何购物活动均需要陪同1分完全不能进行购物O分备餐能独立计划、烹制和取食足量食物3分如果准备好原料，能烹制适当的食物2分能加热和取食预加工的食物或能准备食物1分需要别人帮助做饭和用餐O分整理家务能单独持家，或偶尔需要帮助（如重体力家务需家政服务）4分能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺3分能做一些轻的家务，但不能做到保持干净2分所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成1分不能做任何家务O分洗衣能洗自己所有的衣服2分能洗小的衣物，漂洗短袜以及长筒袜等1分所有衣物必须由别人洗O分使用交通工具能独立乘坐公共交通工具或独自驾车4分能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不会坐公交车3分在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具2分仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车1分完全不能出门O分个人服药能力能在正确的时间服用正确剂量的药物3分需要提醒或少许协助2分如果别人提前把药物按单次剂量分好后，自己可以正确服用1分不能自己服药O分理财能力能独立处理财务问题（做预算，写支票，付租金和账单，去银行）2分能完成日常购物，但需要别人的协助与银行的往来或大宗买卖1分无管钱能力O分得分：注：每个项目的评分以最近一个月的表现为准，得分为选择相应选项后的评分总和。表B.3广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）在过去两星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？（在您的选择下打勾）无7天以内一半以上日子几乎每天1.感觉紧张，焦虑或急切O分1分2分3分2.不能够停止或控制担忧O分1分2分3分3.对各种各样的事情担忧过多O分1分2分3分4.很难放松下来O分1分2分3分5.由于不安而无法静坐O分1分2分3分6.变得容易烦恼或急躁O分1分2分3分7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕O分1分2分3分得分：注：得分为选择相应选项后的分值总和。表B.4简版老年抑郁量表（GDS-15）根据下述问题，请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案是否1你对生活基本上满意吗0分1分2.你是否放弃了许多爱好和兴趣1分0分3.你是否觉得生活空虚1分0分4.你是否常感到厌倦1分0分5.你是否大部分时间精力充沛0分1分6.你是否害怕会有不幸的事落到你头上1分0分7.你是否大部分时间感到幸福0分1分8.你是否常感到孤立无援1分0分9.你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事1分0分10.你是否觉得记忆力比以前差1分0分11.你觉得现在活着很开心吗0分1分12.你是否觉得像现在这样活着毫无意义1分0分13.你觉得生活充满活力吗0分1分14.你是否觉得你的处境已毫无希望1分0分15.你是否觉得大多数人比你强得多1分0分得分：注：得分为选择相应选项后的分值总和。表B.5老年人社会发展适应和精神文化适应两维度量表项目完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合1.如果有机会,我乐意参加村/居委会的某些工作1分2分3分4分5分2.我常常想再为社会做点什么事1分2分3分4分5分3.我现在喜欢学习1分2分3分4分5分4.我觉得,我还是个对社会有用的人1分2分3分4分5分5.社会变化太快,我很难适应这种变化5分4分3分2分1分6.现在,越来越多的观点让我难以接受5分4分3分2分1分7.当今越来越多新的社会政策让我难以接受5分4分3分2分1分8.现在的社会变化越来越不利