潮州市科技企业加速器认定申报书.docx
潮州市科技企业加速器认定申报书加速器名称：运营机构名称（盖章）：一联系人：联系电话：主管部门：申报日期：潮州市科学技术局二。二三年制填报说明1申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求上传相应的附件材料。2 .加速器专业方向：（1）电子信息（2）先进制造（3）航空航天（4）现代交通（5）生物医药与医疗器（6）新材料（7）新能源与节能（8）环境保护（9）地球、空间与海洋（10）核应用技术（11）现代农业（12）文化创意（13）其他（最多选填3个）3 .相关指标解释（1）有效知识产权：包括有效期内的专利（发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权）、软件著作权、注册商标等。（2）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。（3）获得投融资的入驻企业数量：指获得加速器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于加速器自有或合作的孵化基金投资。4 .纸质版申报书按序装订成册，用A4规格纸张双面打印，加盖公章与骑缝章。请根据下面的目录内容对应制作目录（含页码），内容如下：一、潮州市科技企业加速器申报表二、申报材料1运营资质相关文件2 .孵化场地情况表3 .加速孵化资金情况表4 .加速器管理机构人员情况表5 .创业导师情况表6 .专业技术服务情况表7 .线上服务平台情况表8 .合作服务机构情况表9 .入驻企业情况汇总表一、潮州市科技企业加速器申报表（一）基本情况加速器名称加速器地址运营机构名称注册地址统一社会信用代码运营机构性质法人代表注册资金（万元）加速器运营时间运营机构注册时间是否为潮州市内注册的独立法人是口否口是否在广东孵化在线平台登记备案是口否口是否在省级高新区内所在高新区名称专注孵化领域是否与孵化器建立对接机制是口孵化器运营机构名称否口是否建有专业化孵化链条是口专业方向否口负责人职务手机联系人手机E-mai1总体概述（加速器建设的产业定位与发展方向介绍；2、机构设置、人员构成、管理制度等运营管理体系介绍，限IOOO字）（二）服务能力1孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（m2）其中入驻企业场地面积（rV）公共服务场地面积（F）自用面积（off）其他面积（Hf）入驻企业使民面积（含公共服务面积）占总面积比例2.孵化企业情况可自主支配场地内入驻企业数量（家）入驻企业知识产权情况拥有有效知识产权的入驻企业数量：家,占入驻企业总数比例%o在同一产业领域从事研发、生产的企业情况在同一产业领域从事研发、生产的入驻企业数量：家，占入驻企业总数的比例%o合作机构数量（个）3.投融资服务情况加速器自有或合作设立支撑产业发展的加速孵化资金金额（万元）获得投融资的入驻企业数获得投融资的入驻企业占比%4,孵化服务队伍情况加速器管理机构人员总数专业孵化服务人员数量专业孵化服务人员占机构总人数的比例°创业导师数量加速器建设专业孵化服务团队、组建创业导师队伍情况介绍（限500字）5 .加速器与孵化器建立对接机制情况从孵化器毕业的企业数量：一家，占加速器入驻企业总数比例%o加速器与孵化器建立对接机制，引导入驻企业从孵化器入驻加速器的情况介绍（限100（）字）6 .加速器自建、合作共建或引进检验检测、小试中试等技术服务、产业化服务平台，并依托平台为入驻企业提供专业孵化服务的情况介绍（限1500字）（三）服务绩效1加速器培育高友瞪羚不必独角兽企业、上市（挂牌）企业情况（限1000字）7 .加速器的成功孵化案例1（重点介绍加速器通过提供孵化服务帮助企业解决了什么问题,限1000字）2,加速器的成功孵化案例2（重点介绍加速器通过提供孵化服务帮助企业解决了什么问题,限IOOO字）（四）服务产业情况加速器在建设专业孵化链条，服务地方产业等方面开展的工作情况（限10（）（）字）（五）品牌建设加速器费牌、瓢建踞党建等方面开展的工祚情貌77两砺率T（六）发展思路、目标及措施加速器下二孑的发展思路、目标及措施（P艮500字）（七）审核意见申请单位意见填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。负责人（签章）单位（签章）：年月日高新区管委会、县（区）科技主管部门意见负责人（签章）：单位（盖章）：年月日市科技局审核意见负责人（签章）：单位（签章）：年月日二、申报材料1运营资质相关文件(1)运营机构法人营业执照复印件(2)加速器运营机构设置与职能的相关文件复印件(3)加速器入驻企业相关文件复印件(4)加速器在广东省孵化在线平台()登记备案证书复印件。(5)2023年加速器统计基本情况表(广东孵化在线平台填写后导出带水印版本)(6)申报材料真实性承诺函。2 .孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（Itf）其中（Irf）产权情况（是/否）入驻企业使用面积公共服务场地面积自用面积其他面积自有产权托理受管租赁12须附：1.场地相关产权证明（自有产权提供产权证复印件；受托管理提供受托管理合同及产权证复印件；租赁提供租赁场地合同复印件及产权复印件），并用红框标识出产权证明上加速器所在位置。2.场地规划图纸与功能分布图。3 .加速孵化资金情况表加速孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自有或合作）合作机构（自有可不填）须附：加速孵化资金成立或合作设立相关文件复印件（如：设立加速孵化资金的文件、存款证明、加速蜉化资金管理文件、与投资机构签订的合作协议等）。4 .加速器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务历位学学所学专业是否为专业孵化服务人员创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况（每条限500字）须附：1.管理机构人员的学位证书的复印件。2.管理机构人员与加速器签订的劳务合同复印件。3.创业、投融资、企业管理等经验证明材料或接受创业服务相关培训的证书复印件。5 .创业导师情况表序号姓名所在单位职务导师类别服务领域个人简介（包含工作经历、获得荣誉、突出贡献等）（每条限500字）须附：1.创业导师聘书（来源包括但不限于广东省科技企业孵化育成服务平台生成打印的证书）。2.创业导师与加速器或入驻企业签订的辅导服务协议。3.创业导师工作机制和服务体系等相关文件复印件。4.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。6 .专业技术服务情况表序号专业技术服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域（每条限200字）须附：1.专业服务平台主要仪器设备清单及用途。2.加速器为入驻企业提供服务的清单及合同（最多10项）。7线上服务平台情况表序号线上服务平台名称网址投入使用时间（年月）主要提供的线上孵化服务内容（每条限500字）须附：1.线上服务平台功能界面截图。2.服务创业团队、企业的佐证材料。8.合作服务机构情况表序号合作服务机构名称服务领域（每条限200字）服务内容描述（每条限500字）须附：1.加速器与合作机构（包括法律事务所、会计事务所、知识产权服务和风险投资机构等）签署的合作协议复印件。2.合作机构为入驻企业提供服务的证明材料（如服务合同等）。3.合作机构简介材料。9入驻企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码注册时间注册地址注册资金（万元）入驻时间专业领域细分专业领域野化场地（Irf）上2年年营业收入总和（万元）上年度企业研究开发费用（万元）上年度企业销售收入（万元）上年度企业研发费用占销售收入比例（%）是否拥有有效知识产权是否获得投融资是否从解化器内毕业进入加速骞化名称是否为国家高新技术企业是否为上市（挂牌）企业登陆板块须附：1.所有入驻企业的营业执照复印件。材料要求加盖入驻企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于市级加速器评审2 .所有入驻企业与加速器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3 .拥有有效知识产权的入驻企业须提供知识产权证书复印件。4 .获得投融资的入驻企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。5 .不少于1个获得投融资的入驻企业案例及相应证明材料（如：投资证明文件、到账证明、投后证明等）。6 .入驻企业上年度财务报表或审计报告复印件。注：入驻企业定义参照潮州市科技企业蜉化载体管理办法第四章第十三条。10.入驻企业知识产权信息汇总表序号地市企属化称驻所孵名入业的器入驻企业所属的运营机构名称入驻企业名称状态知识产权类型巳获得巳申请1发明专利2,实用新型专利3.外观设计专利4.集成电路布图设计权5.软件著作权6.注册商标7.其他（请注明类型）标题编号名称申请号注：1.表格中所有信息须填写完整，不可填简称；2.申报单位填写的入驻企业知识产权信息需与申报材料一致，并对填写信息的真实性和准确性负责;
