内镜诊疗中心胃镜肠镜出具诊断报告制度.docx

内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）出具诊断报告制度I目的为规范内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）出具诊断报告合理性、客观性，并能符合临床诊断，持续提高内镜诊疗质量，保障内镜诊疗安全。II范围本制度适用于内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）。III制度一、出具诊断报告医师必须具有执业医师证。二、内镜诊疗中心（胃镜、肠镜）出具电子报告，打印报告时要确认患者信息与申请单及其它检查结果致，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病理号、检查项目、申请医师、免疫四项结果及报告日期等。三、诊断报告实行签名制度，由检查医师生电子报告单上用蓝黑签字笔签名，经上级医师审核后才能签发。四、出具诊断报告注意事项：（一）内镜报告应书写规范,应使用规范医学用语,语句通畅、逻辑性强、正确运用标点符号，内镜报告做到内容完整，清晰，数据准确，结论要文字简练，规范。（二）诊断报告内容一律统一纸张电脑打印，出具的内镜报告不允许划改。内镜报告要严格签字手续，严禁代签。（三）检查或手术过程要描述详细，重点突出病变部位。例如胃息肉生长的部位、大小、质地等。（四）严格审核检查所拍图片质量，病变部位留图清晰，要体现与正常部位的对比。报告单图片顺序从口侧到肛侧，图片应标注相应位置。结合患者疾病相关的各种辅助检查结果，做出最终诊断。（五）有两个及以上诊断时应有诊断编号。五、急诊内镜及一般诊疗报告单1。分钟内发放，特殊情况除外（如：取病理标本及细胞学等）内镜报告发放应有登录记录，写明报告领取人、领取日期，领取人要手签。六、出具报告资格人员认定及授权见我院消化内镜诊疗及报告签发医师资质审核及管理制度。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）