生活自理能力评估表.docx

生活自理实力评估表姓名：性别：年龄:评估事项、内容程度等级与评分可自理(10分)轻度依靠(8分)中度依靠(5分)不能自理(0分)推断评分(1)进食：运用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成须要帮助，如切碎、搅拌食物等完全须要帮助(2)修饰:梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在肯定帮助下能完成梳洗活动在帮助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全须要帮助(3)限制大便不需帮助，可自控间或失禁，但基本上能运用便具常常失禁，在许多提示和帮助下尚能运用便具完全失禁，完全须要帮助(4)限制小便不需帮助，可自控间或失禁，但基本上能运用便具常常失禁，在许多提示和帮助下尚能运用便具完全失禁，完全须要帮助(5)穿衣：穿独立完成须要帮助，在适完全须要帮助衣裤、袜子、鞋子等活动当的时间内完成部分穿衣(6)上下楼梯独立完成借助较小的外力或协助装置能完成上下楼梯借助较大的外力才能完成上下楼梯卧床不起，活动完全须要帮助(7)洗澡独立完成在肯定帮助下能完成洗澡活动在帮助下和适当的时间内，能完成洗澡活动完全须要帮助(8)如厕独立完成借助协助工具能轻松完成在许多提示和帮助下尚能如厕完全须要帮助(9)平地行走独立完成独立行走45M借助较大的外力行走完全须要帮助(10)床椅移动独立完成借助协助工具能轻松完成借助较大的外力完成完全须要帮助护理措合计注：BartheI评分结果：满分IOO分：v=4。分重度依靠，全部需他人照看：41-60分中度依靠，大部分需他人照看；61-99分轻度依靠，少部分需他人照看；100分无需依靠，无需他人照看。生活完全须要依靠供应以下护理措施；生活须要很大帮助或须要帮助供应以下护理措施帮助完成。护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.帮助进食/水；6.帮助床上移动；7.须要时床上运用便器；8.依据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10.须要时帮助穿衣。