医院病案书写的一般要求及注意点.docx

医院病案书写的一般要求及注意点1 .新入院患者的入院记录，由住院医师系统地书写。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2 .入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析，加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；但对阳性发现尽量详尽，有鉴别诊断的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病，应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3 ,属于他院转入或再次入院患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需要病程记录中作必要的记载与补充即可。4 .入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，至迟须在患者入院后24h内完成。如因患者病重未能详查，而在24h内不能完成入院病历时，则详细的病程记录务必及时完成，入院病历可待情况许可时补充。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。5 .疾病诊断和手术名称及编号暂按疾病和手术名称分类书写，便于统计和分析。有条件的单位，则应逐步采用国际疾病分类书写。所用译名暂以英汉医学词汇为准，个别名词尚无妥善译名者，可附拉丁文或原文。6 .任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间。如1997年7月6日下午9时，可写作199776,21:00。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录,应留住院医师以红墨水笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48h内完成。7 .每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、人院病历及病程记录分别编排页码。8 .各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅笔作图或书写。