儿科要略讲义06咳嗽论治.docx
第六章咳嗽论治第一节咳嗽概说属性：咳嗽，肺之病也。起因不一，变化亦多端。其病虽成人小儿，皆有患之，然以小儿脾胃殊为薄弱，肺体更属娇嫩，一经感染,最易流连，荏苒日久，则酿大患，故小儿之咳嗽，倍重于成人也。至于证状，小儿气息本短，脉息本数，一患咳嗽，则气息之短促，脉息之急数，益现异常之象。甚则神气不定，发为惊惕啼哭之状，此证状之倍重于成人也。论其治法，亦属较难，盖小儿问诊脉诊，未易十分准确，得病之源，知之非易，更以小儿五内之未充，身体之未固，用药亦倍费斟酌。故咳嗽一证，成人与小儿，其病虽同而证治实有不同也。至于起因，大别之有三：一曰外感咳嗽，一曰内伤咳嗽，一日杂证咳嗽是也。外感咳嗽，咳之属于外因者，属于内伤者不与也；内伤咳嗽，咳之属于内因者，属于外感者不与也；杂证咳嗽，咳之属于内外因相杂者。以此分系，则一般咳嗽皆包罗其中，而于繁杂无当之咳嗽专名（如心咳、肝咳、大肠咳、小肠咳等），亦可弃而不取矣。第二节外感咳嗽一、伤风咳嗽甲：概况外感咳嗽，受病之因，全由外邪所致。不由内因，故与内伤之咳嗽不同，其间亦有因外感失治而转成内伤者，然初起固为外感也。外感咳嗽之轻者，厥为感冒风寒，俗所称伤风咳嗽是也。肺为清轻之体，最忌风寒之邪，一有所感，气管在上，先受其病，病则酿痰，痰则阻碍呼吸，肺体因呼吸之有阻也，亟欲祛邪以外出，故发为咳嗽以驱之。初起之时。咳声常尖锐而痰色常清白，以寒邪初袭，犹未化热，痰涎始生，犹未化浊也。病之中期，咳声常重浊而痰色常稠黄,以邪势方盛，进而化热，痰涎积聚，熏蒸变稠也。病之后期，咳声常清爽而痰色常清白，以邪势已衰，气道已通，浊痰既豁，仅存稀痰也。病之甚者，亦有热势内侵，而呈喘急之象，亦有痰不易出而呈惊搐之状，要皆非危笃之证，但须因势利导，清热豁痰，使咳声得畅,肺气得宣，稍稽时日，亦无不愈。至于有因循失治，有内外因相杂,有一再感冒不已，致肺气大伤者，亦可转成不治之证，俗所谓伤风不醒便成痛，正指此也。乙、治法伤风初起，大率微有恶寒，鼻中喷嚏，或恶寒发热，鼻塞不通,头昏目泪，饮食无味，喉头作痒，咳嗽以起，此时风寒之邪方袭，治宜解表开肺，用药轻则宜苏叶、前胡、荆芥、薄荷、象贝之类，重则宜麻黄、防风、杏仁、秦无之类，风滞经络，身体作痛者，酌加羌活、桂枝、桑枝、天麻之类，通治宜宣肺祛邪汤。继则热势渐张，咳嗽渐盛，痰色由清而渐稠，是寒邪化热之象，治宜解表开肺之中，寓以清热豁痰之意，用宣肺涤痰汤加减进之。继则咳声重浊，痰出黄稠，外邪完全化热，治宜清肺顺气，用清肺化热汤加减进之。余邪未清，犹有微咳者，亦宜此方。此证虽小儿体质不同，病态互异，然为期不久，七八日至十余天可以痊愈。愈后应服药调理，体虚者宜补养肺气，体实者宜清理余邪，加以补益，庶使肺气强固，俾免动辄感冒也。二、流行咳嗽甲、概说流行咳嗽，虽由外感所致,然与普通之伤风咳嗽不同。伤风咳嗽，其病势轻，流行咳嗽，其病势重，伤风咳嗽，为期颇暂，流行咳嗽,迁延日久；伤风咳嗽，其感邪浅，流行咳嗽，其感邪深。考流行咳嗽有似时疫之传染，故小儿口鼻感其气息，即可因而致病。因之一经流行，则沿门阖境，无或得免，故不似伤风咳嗽之或感或不感也。其病一曰百日咳，言其咳嗽不易愈，往往经百日之久也。一曰鸠咳，形其咳嗽之艰难，连声而作有如此状也。此证之发动，常由天时寒不匀，变生疫气，一人感之，辗转流传，因小儿肺气之怯弱，故小儿感染为独多。病之初发，虽亦由身热而起，然一发即连声作咳，咳多痰少，轻者一咳十数声而休，重者一咳数十声乃至百余声方止，间歇之时，不过十分钟左右而又作，困顿不堪，至于呛食咳血而不能止。此病初期，较少危险之象，若至后期，咳益艰而声益不畅者，则肺脏受损，渐见难治，正昔人所谓金破不鸣，已转成内伤之证也。乙、治法流行咳嗽之初起，或发热或发热形寒，视其咳嗽连声而作，即为病邪之已受，治法在昔殊少成方，大率则宜于解表开肺之中变通治之。何则？盖普通之咳嗽，固可以解表开肺了事，而流行之咳嗽，则以既挟疫气，感受又深，非参以祛疫之剂，及保肺之品不为功也。初步宜用保肺祛邪汤，继则病势激进，咳声益剧，祛痰保肺之中，再参镇静宁咳之品，宜用保肺涤痰汤。发热脉反沉细，咳则从下逆上，腰背相引痛，必深入以发出之，宜用麻黄附子细辛汤。如咳嗽日久，其势不衰者，则肺气将乏，邪势方张，不补其气，邪必更深，宜用四君子汤、五味异功散、六君子汤中加入祛痰顺气之品，方能渐次告痊。徒攻其痰，肺必益虚，邪必益深，转成虚熔，陷为不治之证矣。故此病后期，宜用保肺扶正汤最妥。兼有他因，则宜就其他因合治之。附方x（一）宣肺祛邪汤（自制）治感冒风寒，形寒身热，咳嗽初起。苏叶薄荷（各一钱）秦先前胡杏仁象贝母橘红姜竹茹赤苓（各二钱）桔梗甘草（各五分）清水煎服。形寒身热，汗不易出，气息不顺者，去桔梗加麻黄三分；头痛者去桔梗加荆芥、防风各一钱；身痛者加羌活三分、桑枝三钱；四肢酸楚者加桂枝三分；喉痛者加牛野子、黄射干各二钱。（二）宣肺涤痰汤（自制）治伤风咳嗽，身热痰多，气息不平。前胡苏子杏仁象贝母竹茹陈皮薄荷赤苓连翘（各二钱）清水煎服。身热息粗者加麻黄三分；身热气喘，胃热口气者加麻黄五分，石膏三钱；便难者加枳壳一钱；呕吐者加半夏钱半；小便少者加通草一钱。（三）清肺化热汤（自制）治伤风咳嗽，熏蒸化热，痰浊胶结，肺胃并热者。前胡知母括篓淡苓苏子竹茹象贝母赤苓当归（各二钱）清水煎服。泄泻者去知母、括篓、当归，加陈皮、木香各一钱；脾胃气虚，湿重化痰者去括篓、知母，加半夏、陈皮各钱半，或苍术五分；热势壮盛，痰升气急者，加猴枣一分，或孽苗子一钱。（四）咳后调理方（自制）治普通伤风咳嗽，病虽愈而余波未平，痰多作嗽。沙参白术旋复花陈皮黄半夏茯苓川贝母（各二钱）甘草青皮（各一钱）清水煎服。气虚者去青皮，以沙参易党参;肠胃余热不清酿化成痰者，加括篓、知母各二钱。（五）保肺祛邪汤（自制）治流行感冒，恶寒发热，咳嗽阵作。炙百部炙紫荒（各五分）旋复花前胡杏仁苏子（各二钱）象贝母竹茹天冬（各三钱）清水煎服。身热无汗，咳不爽快者，先去百部、紫苑、旋复花、天冬，加麻黄五分，荆芥、桔梗、秦无各一钱，服一剂以透之，再用前方。其他莱瓶子、白芥子、竹沥、制半夏等，俱可量证酌加。（六）保肺涤痰汤（自制）治咳嗽阵作不休，面红身热，有汗不解，痛引胸背。炙百部炙紫薨（各五分）旋复花代赭石竹沥制半夏前胡当归（各二钱）川贝母天冬（各三钱）清水煎服。肾虚而气易上逆者，加生地磁石各三钱；咳血者去半夏；痰声漉漉，由于水泛者，加桂枝五分，草防一钱，茯苓三钱。（七）麻黄附子细辛汤治少阴病始得之，反发热脉沉，及肾脏发咳，咳则腰背相引痛，甚则咳涎，及寒邪犯齿，致脑齿俱痛。麻黄附子细辛（八）四君子汤见第三章第五节。（九）五味异功散见第三章第六节。（+）六君子汤见第五章第三节。（十一）保肺扶正汤（自制）治顿咳日久，气虚而咳不止者。北沙参人参白术黄麦冬川贝母法半夏旋复花化橘红怀山药（各二钱）清水煎服。咳久肺气耗散，不能收摄，加干姜、五味子各五分；脾虚泄泻加于术；肾虚泄泻加补骨脂；咳血去半夏。第三节内伤咳嗽一、痰多咳嗽甲、概况内伤咳嗽，咳之属于内因者，或由外感失治，久则转为内伤者亦属之。内伤咳嗽之轻者,十九皆由于痰多所致,或因小儿为肥胖之体，外观饱满，中气则虚，虚则湿浊滞而不运，以致化痰；或因小儿脾胃薄弱，加以乳食饮食之不调，宿滞逗留，脾失转运，以致化痰；或因小儿口腹之欲，恣食肥甘，胃中浊气郁蒸，以致化痰；或因小儿恣食鲜果茶水，水饮停留过多，不及下行，以致化痰；或因小儿屡患感冒，肺气疲乏，失其开阖之权，以致化痰；或因小儿居处阴湿之地，阳气被困，浊阴弥漫，以致化痰，及其化痰之后，均须假肺为出路，于是皆发为咳嗽。此轻证内伤咳嗽之来由，所以皆为痰多也。惟痰有热痰、寒痰、燥痰、湿痰之分，故证状不一，治法各异。热痰之状，多见脉洪面赤，口干唇燥，其痰或浓而色黄，或坚而成块，饮食不化，肝胃有热，及感冒后余邪化热均足致此；寒痰之状，多见脉沉面黑，口吐清水，其痰或稀而色白，或间有黑点，脾胃虚寒，肺气怯弱，或水饮停留均足致此；燥痰之状，多见脉涩面白，气上喘促，其痰涩而难出，或燥如米粒，粘亮而少，时令过燥，肺中有火，或湿邪在肺，从火化而为燥，均足致此；湿痰之状，多见脉缓面黄，肢体沉重，其痰滑而易出，或色白而多，饮食不化，身体过肥，或水饮停留，居处阴湿均足致此。此外又有痰饮者，多因热病饮水过多，不加节制，停蓄而致；或寒湿之体，脾阳不运，饮水不化而成。其状脉偏细弦，不咳而多嗽，日夜吐痰，清而且稀，甚者喘满心悸，渴饮呕水，此各各不同之见证，而可以一言以蔽之，曰：痰为之祟也。夫痰之为病，虽不尽为咳嗽,或为呕为泻，或为痞隔壅塞，或为寒热疟疾，或为眩晕，或为癫狂,或为肿痛，或为结核，或流注于四肢，其随气升降，遍身上下，无处不到，乘虚而入，停聚则病，原无一定之可言，然内伤咳嗽之属于痰之为病，盖有可得而言者。若再进究其源，则究其痰之来源，而病情即无不了如指掌，治法亦从可悟到矣。乙、治法内伤咳嗽之初起，饮食起居，虽能如常，然往往无端咳呛，或吐清痰，或吐浓痰，继则饮食不为肌肤，咳嗽时作时止，甚者咳伤肺络，竟至咯血。重者亦有恶寒发热，恶寒者表虚也，发热者内蒸也。此时失于调治，则病进甚速，若转成虚损之咳嗽，则不易治疗矣。故宜乘其轻浅之时，分别施治。热痰宜用贝母、括篓、二冬、知母、竹沥、天竹黄、猴枣之属，然治热痰非调气下行，则可酌佐陈皮、青皮、苏子之类以行其气。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。寒痰宜用半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜、干姜、肉桂、草果、常山、附子、硫黄之属，然治寒痰亦宜宣通肺气，则可酌佐薄荷、杏仁、姜制竹沥、白芥子之类以为之导。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。燥痰宜用贝母、枇杷叶、括篓、桑白皮、杏仁、莱瓶子、前胡、炙款冬、天冬、玉竹之属，然治燥痰宜养阴清火以生津，则可酌佐生地、当归、白芍、麻仁、石膏、阿胶、玄参之类以润其源，间亦须调气为辅，则可酌佐陈皮、青皮、泽泻之类以为之导。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。湿痰宜用南星、半夏、苍术、白术、陈皮、茯苓、皮米、枳壳、白芥子、槟榔、浓朴、木香，沉香之属，然湿而挟寒者宜温之，湿而挟热者宜清之，脾胃弱而湿滞者，则可酌佐白豆蔻。肉豆蔻、山药、人参、肉桂之类以补其气。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。凡内伤咳嗽之初起，大率以二陈汤加减治之。频咳不已，吐痰多而且稀者，多由于热，宜加竹茹、川贝。括篓之属；时咳时止，吐痰少而且稀者，多兼夹寒，宜加杏仁、苏子、薄荷、荆芥之属（咳嗽之时，喉间痰声虽似浓稠,而所吐皆为白沫稀涎者，多为虚损咳嗽）。频咳不已，吐痰多而黄稠者，多由于热，宜加前胡、知母、贝母、冬桑叶、黄菊花之属；时咳时止，吐痰少而黄稠者，湿而兼热，宜加槟榔、浓朴、皮米、白术之属（咳吐黄痰腥臭者为肺痈证，与寻常咳嗽不同）。其由肠胃积滞，脾胃不运，以致咳嗽者，宜平胃散加法半夏、贝母、麦芽、神曲之属。其由频患感冒，动辄咳嗽有汗者，宜玉屏风散加北沙参、百合、马兜铃之属，或合四君子汤治之。其由过饮不化，水停心下，以致咳嗽呕水者，宜茯苓饮或茯苓桂枝白术甘草汤治之。其由咳伤肺络者，始宜治咳之中加三七、茜草、郁金或桃仁、大黄以行其瘀，继宜生地、茅根、白芍、丹皮等以凉其血，然后用白芨、沙参、阿胶、冬虫夏草、百合、麦冬、熟地、归身、燕窝等以补肺养血。咳嗽久而恶寒者，宜治咳之中，加白术、桂枝、黄等以扶其阳气。咳嗽久而发热者，宜治咳之中，加桑皮、花粉、知母、淡苓、桅子等以去其内蒸，另有痰饮一证，多由积饮不化，日久所致，轻者宜小半夏加茯苓汤或茯苓桂枝白术甘草汤，重者宜十枣汤（治实证）、肾气丸（治虚证）。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此有水可从小便去之，宜五苓散。至论痰饮之变化，至为繁复，固当与成人之痰饮同其治法也。二、虚损咳嗽甲、概况虚损咳嗽，乃内伤咳嗽之重者。盖咳嗽经久而不治，未有不转成虚损者，亦有病起甚速，始得即成虚损者，此必小儿先天太弱，
