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2023射血分数保留心力衰竭患者的临床研究进展心力衰竭（HF）是一种全球流行病，影响全球约2600万人，还有数百万病例未被诊断或误诊口。根据左心室射血分数（1VEF）,HF可分为两种主要类型：射血分数保留的HF（HFpEF;1VEF50%）和射血分数降低的HF（HFrEF;1VEF40%或有时<40%）2oHFpEF占所有慢性HF患者的一半左右,其发病率和患病率与人口老龄化和代谢紊舌U肥胖、糖尿病、高血压）患病率相关，并且在逐年迅速增长。虽然HFpEF的死亡率低于HFrEF,但与HFrEF形成鲜明对比的是,目前针对HFpEF有效治疗方法很少,这可能与HFpEF的复杂性和异质性相关3。本文将回顾近年发表的临床试验，用循证医学证据评价各种治疗HFpEF药物的疗效。1流行病学、临床表型和病理生理学HFpEF是一种具有多种病因和表型的异质性综合征，占HF住院人数的一半以上5-10。Kammer1ander等5研究了左侧瓣膜修复后HFpEF的患病率。在673例患者中，67.4%符合当前指南建议的HFpEF的所有标准11。TOPCAT试验的参与者中描述了HFPEF三个表型5。使用基于循环生物标志物的无监督聚类分析，Woo11ey等4确定了四组不同的HFpEFz其临床特征和结果存在显著差异,可能反映了不同的潜在病理生理学。近年来，糖尿病和肥胖在HFpEF发病机制中的作用引起了人们的极大关注6,12-16。肥胖的心血管效应可能是由脂肪的分布驱动的，其可积聚在心外膜、内脏和皮下室口7-19。通过脂肪因子介导的炎症机制，心外膜肥胖可能导致HF的不良心肌重塑，这与舒张功能障碍、较差的血液动力学和代谢特征以及较差的生存率独立相关20-22。然而，少肌症也是HFpEF和HFrEF中1年死亡率的独立预测因子23。参与HFpEF发病机制的其他机制是静脉功能障碍、内皮非依赖性微血管功能障碍和亚临床炎症24-27。2HFpEF的诊断和预后对HFpEF的诊断仍然没有特异性标准28。已经提出并验证了H2FPEF和HFA-PEFF评分，以解决诊断HFPEF临床难题8,29-33。这些评分也提供了预后意义34-30。Tomasoni等37研究了H2FPEF和HFA-PEFF评分对心脏淀粉样变（CA）引起的HFPEF患者的诊断和预后价值。与H2FPEF评分相比，HFA-PEFF评分具有更高的诊断实用性，并对全因死亡率具有独立的预后价值。运动测试在确认HFpEF诊断方面也具有核心作用38。心肺运动测试和超声心动图参数（即左心房大小和功能）允许对HFPEF患者进行风险分层39-42。心脏磁共振（CMR）在检测和量化心肌纤维化和脂肪组织方面发挥着重要作用，这是HFPEF患者表型和结果的两个主要决定因素17-213治疗3.1 钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SG1T2）抑制剂EMPERORPreserved试验是第一项证明对HFpEF的主要临床终点有益的试验。恩格列净（Empag1if1ozin）降低了1VEF>40%和美国纽约心功能分级（NYHA）II-IV级患者的心血管死亡或HF住院的复合终点，而不考虑糖尿病病史（HR=O.79）43o与先前的HFpEF试验相比，EMPEROR研究中HFpEF队列的合并症负担略高，1VEF较低，NT-proBNP中位数较高,以及在基线下更多地使用MRA44o在一项较小的随机试验中，纳入324例HFpEF,与安慰剂相比，达格列净改善了症状、生活质量和功能能力45。2023年，DE1IVER试验的结果已经公布46-47。与安慰剂相比，在有HF症状和体征、N末端利钠肽前体（NT-proBNP）浓度升高、有结构性心脏病证据且1VEF>40%的患者中，达格列净降低了HF或心血管死亡恶化的综合风险（HR=0.82）47o重要的是，1VEF为60%或以上的患者与1VEF<60%的患者在获益方面没有明显差异。Vaduganathan等48对DE1IVER和EMPERORPreserved试验进行了预先指定的荟萃分析，随后纳入了纳入1VEF降低的患者（DAPA-HF和EMPERERreduced试验）和因HF恶化而入院的患者（无论1VEF如何）的试验（So1oist-WHF试验），sg1t2抑制剂降低了心血管死亡或HF首次住院的复合终点（HR=0.80）,两种成分的降低一致：心血管死亡（HR=0.88）和HF首次住院（HR=0.74在五项主要试验的21947例参与者中，SG1T2降低了心血管死亡或HF住院的风险（HR=0.77）,心血管死亡（HR=0.87）、HF首次住院（HR=0.72）和全因死亡率（HR=0.92因此，SG1T2抑制剂降低了广泛HF患者心血管死亡和HF住院的风险，支持其作为HF基础治疗的作用，无论1VEF或护理环境如何。3.2 其他药物无机亚硝酸盐可改善HFPEF患者在运动过程中外周和肺部的氧02）摄取成分，包括骨骼肌电导、外周02动力学和肺部气体扩散49。HFpEF在症状性房颤和EF保留的患者中经常共存。在1VEF范围内，包括HFpEF和HFmrEF患者决奈达隆与阵发性或持续性房颤/心房扑动和HF患者的心血管事件减少有关50。合并房颤和HFpEF患者窦性心律的恢复和维持可改善血液动力学参数、利钠多肽（BNP以及与HFpEF相关的症状51。3.3 基于装置的经皮治疗使用能够产生试验间分流的装置来降低左心房压力，是HFPEF患者的一种很有前途的治疗选择。大多数早期试验证明了降低肺毛细血管楔压（PCWP沐口改善患者症状的可行性、安全性和有效性以及生活质量:Qo1）52-54o值得注意的是，射血分数保持和轻度降低的心力衰竭心房分流装置（Reduce-1apii）是一项随机、盲法、假对照试验，包括有症状的HF患者,1VEF40%,和PCWP在至少25mmHg的运动中，未能证明各组之间在主要分级复合终点方面的差异(获胜率1.0)55o3.4 内脏神经调节大约60-70%的血容量存在于静脉循环中，高达20-50%的血容量在内脏室的高容量、高度神经支配的静脉中。交感神经刺激导致其收缩或随着心内压力的升高将血液转移到心脏。据报道，神经调节可抑制这种作用57-58o在第一批HFpEF患者中，其对运动PCWP的有利作用和生活质量的改善58-60。4射血分数超正常的心力衰竭左心室EF可能与结果呈U型关系，超正常(sn)EF(HFsnEF)患者发生事件的风险更高61-63。总体而言，在RE1AX-AHF-2试验中,2.5%的患者1VEF65%o与HFpEF患者相比，这些HFSnEF患者更多的是女性,非缺血性HF的患病率更高,BNP水平更低，血尿素氮血浆水平更高，并且不太可能接受受体阻滞剂治疗。尽管HFSnEF患者的数字比率最高，但各组之间的全因死亡率没有统计学差异258。另一项研究调查了通过心脏磁共振(CMR)评估的Sn1VEF的预后影响及其与卒中量的相互关系。超正常范围内的1VEF与更高的不良心血管结局风险相关，尤其是在卒中量较低的患者中64。小结近年来，HF的管理取得了重大进展。药物治疗射血分数保留的慢性心力衰竭患者（药物保留）试验的结果得到了药物治疗射气分数轻度降低或保留的心力衰竭（DE1IVER）试验的证实，现在首次有证据表明射血分数保持的HF患者也可以得到治疗。在一项对主要随机对照试验的预先指定的荟萃分析中，无论左心室射血分数如何，钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂都能降低HF患者的全因死亡率、心血管死亡率和HF住院率。参考文献：略