2023妊娠期高血压疾病的研究进展及指南更新.docx

2023妊娠期高血压疾病的研究进展及指南更新妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersofpregnancy,HDP）是产科常见的并发症，也是孕产妇死亡的重要原因之一，10%15%的直接孕产妇死亡与子痫前期（preec1ampsia,PE）或子痫有关，还会直接导致胎儿生长受限（feta1growthrestriction,FGR）以及因器官损害指征而需提前早产分娩，新生儿围生期并发症发生率和死亡率增加（尤其是早发型子痫前期）。HDP存在多因素、多机制、多通路致病的综合征发病性质，不仅孕妇高血压的临床表现程度和表现形式复杂，子痫前期的首发症状也存在多样性。一.子痫前期的预测.预防预测的意义在于尽早干预。2023SOGC大会上最新版加拿大妊娠期高血压疾病指南中提出：应在妊娠早期女性进行筛查，至少筛查子痫前期的临床风险指标（强、中度）如果有条件，应该在1114周时使用病史、平均动脉压、子宫动脉搏动指数和胎盘生长因子（PIGF）联合对发生子痫前期的风险进行分析预测（强、中度）2017年发表在新英格兰杂志上的ASPRE研究，就是评估阿司匹林对高危子痫前期女性的预防作用的全面研究，纳入了13个医学中心开展的双盲、安慰剂对照试验，最终结果令人鼓舞，与安慰剂相比，高危早产PE孕妇早期使用阿司匹林预防治疗，使PE发生率减少62%!PE危险因素基于临床风险指标2023年新英格兰杂志报告了早孕期单纯基于临床危险因素的预测结果，早产型子痫前期（40%）和足月型子痫前期（35%）检出率都较低，阳性筛查率10%。尽管筛查效率不高，仍建议不要推弃子痫前期临床风险指标的大规模人群筛查。国内外均推荐妊娠早期对基于临床风险指标的子痫前期危险因素进行初级筛查。ana*NICC2019ACOG2023SOGC2023C(>4>IMiaM<»»)(a2H”日.mm>./重7住teo(IUBI电IgRSGAf1KI*打付后鹿户213。Ef1»9年原2BOEEZ1:/1jttt孙/ACOG指南（2023）NICE指南（2019）建议将含1条高危因素或22条中等风险因素的孕妇定义为子痫前期高风险孕妇。N1CE指南中公布了假阳性率为10.2%时，对32周、37周、37周发生PE并分娩的检出率为分别为41%、39%、34%,检出率比较低；ACOG指南里指出假阳性率64.2%时，对32周、37周、37周发生PE并分娩的检出率分别为94%、90%、89%,假阳性率较高，两者预测性能均有限，因此，亟需假阳性率更低、更准确的预测工具进行妊娠早期评估。血清学预测指标理想的血清学指标需要具备以下几个方面：方便易行；能与现有产前筛查同时进行；在妊娠早期进行检测以便早期干预。最常见推荐的是发育中的胎盘产生的多种促血管生成因子（VEGF家族的P1GF）和抗血管生成因子（sF1t-1,可溶性血管内皮生长因子受体1）,这些因子与胎盘的发育之间互为因果。促血管生成因子P1GF是由滋养细胞分泌，在早期促进滋养层细胞增殖活化、侵袭，以促进子宫动脉重铸；在妊娠中晚期促进新生血管形成分支（早期中期均筛查）。抗血管生成因子sF1t-1拮抗PIGF抑制血管生成的作用,而胎盘血管重铸障碍会进一步促使胎盘分泌更多的sF1t1,形成恶性循环，它在临床出现子痫前期症状前5周逐渐升高。作为筛查常在中晚期（20周后）进行。单纯的血清学指标的预测价值并不高，2023年昆士兰卫生组织公布的数据结果显示，PIGF对子痫前期的阳性预测检测值为56%o不同预测模型的检出率Poon1C等探究建立母体风险因素联合不同指标，评估各种模型在孕早期对子痫前期高风险孕妇的筛查效果，研究结果表明，随着指标的纳入增多，预测的准确性不断提升；在10%假阳性率时，表现最好的是联合母体风险因素.UTP1MAP.P1GF的风险预测模型，该模型对32周、37周、37周的检出率分别为：100%、75%、43%0其中加入PAPP-Ai不能提升检出效果。此后，国际妇产科联盟和国际妇产科超声学会建议将常规PIGF检测用于PE风险识别。2019年FIGO推荐早产型子痫前期筛查和预防的途径：2023年昆士兰指南中对不同的孕早期筛查方法进行了比较，其中针对母体风险因素联合不同指标的检出率进行了对比，最终检出率最高的是四联"筛查（母体因素联合MAPxUTP1法(%)手现方法SMtt(%)(*>ss%MAF49307.7tMIo14(0)41.SSUTR61.972042(129to25)DiWwnaRGFS9.B1741(10Jto2S.7)4S.O7>.S2(-1.70to92。)49.MFIGFM3119.01(11.7to27.0)nsMAPUTM73.M2465(16.7to310)71.MJM0f1.6977523。f14.10)I.MAF»PIGfM31UTK1.69U3(00to20.2),73一81.691U7(5.Mto1.2)高危人群的预防各国指南阿司匹林用药方案对于高危患者小剂量阿司匹林预防已成国际共识，但采用剂量及起始孕周各有不同，应兼顾到药物预防的计量-效应与不良反应之间的取舍，以及当地药物方案的可及性。我国建议阿司匹林服用时间为妊娠1216周开始至28周，用药剂量为50-150mgdo指南来源用药剂时间XOBRt防!务工作组WW(81mgd)妊1228Q（好16WiI）开始至分及IiACOG阿司,林(81mgd)妊娠12-28局（好16w1R）开始至分帔第NICE阿司匹(75-150mgd)妊12周至分彼前SOGC阿同四库(75162mgd)妊娠16周阑开始至分娩阑WHO阿司匹林(75mgd)妊12-20局开蛤至36wFIGO阿司(150mgd)/ISf11114NK36H我IS2023阿司匹林(5-150mgAn妊1216周开始蟾持至28周关于阿司匹林的使用剂量2019年一项荟萃分析（纳入mete分析的试验在27个国家进行，其中66项试验在一个国家进行，有5项国际试验在多个国家招募患者）结果显示，小剂量阿司匹林（50150mg）在预防子痫前期死胎、死产、小于孕龄儿、孕产妇死亡等方面为保护性因素（RRV1）；且不增加产后出血和胎盘早剥的发生率（RR1）osF1t-1/PIGF检测的临床应用价值1.sF1t-1PIGF用于孕中晚期子痫前期风险预测：PROGNOSIS系列研究结果表明,sF1t-1/PIGF比值38,可以排除14周内存在PE（阴性预测值98%）;高SF1t-I/PIGF比值38,预测4周内发生PE（阳性预测值在30%以上）。3 2.sF1t-1PIGF比值辅助诊断早发型子痫前期患者：1ou等的研究显示，早发型子痫前期患者的sF1t-1/PIGF比值显著高于晚发型患者，重度子痫前期患者亦显著高于轻度患者。4 .对于已经确诊PE的患者，SFIt-I/PIGF比值有助于评估其严重程度，并赋予临床管理附加价值。研究表明孕妇的sF1t1PIGF比值随PE的严重程度增加而上升,重度PE和HE11P综合征患者的sF1t-1/PIGF比值比轻度PE患者高。5 .此外，Vi11a1ainC研究数据显示，sF1t-1/PIGF比值655有助于判断终止妊娠时机。2023年4月，中华医学会妇产科分会妊娠高血压疾病学组制定了新的指南（2023版）对于子痴前期的预测，提出以下建议：已有大量研究验证了SFIt-1、P1GF可在妊娠中期对早发子痫前期的预测起到一定作用；sF1t-1/PIGF比值38时阴性预测值99.3%（更强调sF1t1PIGF比值阴性预测值的意义）；sF1t-1/PIGF比值38时阳性预测值为36.7%;最新的研究提出最佳的预测方法是联合孕妇的风险因素与其MAP、PIGFxUTPI,准确性更高。二、降压治疗时机、目标及证据2023SOGC指南建议：对收缩压140mmHg或舒张压血压90mmHg的孕妇进行降压治疗，无论是慢性高血压、妊娠期高血压或者子痫前期（强烈的，中度的）；降压目标为舒张压85mmHg,对于慢性高血压或妊娠期高血压（强、中度），对于子痫前期（条件性，低）。2023AHA申明妊娠期高血压的降压目标和降压药物选择（包括妊高症和有慢性高血压的孕妇）：血压130/80mmHg的非妊娠个体，ACC/AHA指南明确为I期高血压；对于孕妇来说，高血压的定义还是140/90mmHg,各国各学会的指南对于妊娠期高血压的治疗值和降压目标有所不同。但AHA支持14090mmHg即积极降压，目标值定在130/80mmHg以下。国际上大多数的高血压学会支持更为积极的降压治疗，推荐14090mmHg时就进行治疗。与美国ACC/AHA高血压相似，ISSHP、SOGCxNICE和WHO的高血压指南均将妊娠期高血压的降压目标值定在130/80mmHg以下。2023ACOG指南不建议对先兆子痫患者进行降压治疗，除非血压接近160/110mmHgo国际大型RCT试验的不断更新从CH1PS至(JCHAPCHIPS研究CHIPS研究表明严格控制血压组较未严格控制血压组重度高血压(>160/110mmHg)的发生率明显降低，但在以妊娠不良结局等硬终点事件上，两组间比较差异无统计学意义。基于CH1PS研究结果1SOGCsISSHPsQueens1and.NICE、ESC/ESH等众多学会或学术团体纷纷调低了起始降压治疗的血压阈值和血压降低的目标值。但此项证据未被SMFM&ACOG所采纳。2023ACOG指南认为：（1）包括CHIPS在内的研究样本量较小，不足以解释其他可能受到治疗影响的关键妊娠结局，例如小于胎龄婴儿的出生率和有医学指证的早产。（2）CHIPS试验仅提供了短期结果，在怀孕期间给予或停止抗高血压治疗的潜在长期利益以及风险和利益仍然未知，担心降低母体血压可能会损害子宫胎盘循环并对胎儿的健康和生长产生负面影响。（3）担心潜在的胎儿不良影响，特别是宫内暴露于抗高血压药物引起的畸形，治疗选择也有限。（4）确定妊娠期抗高血压治疗和治疗目标的最佳血压闻值需要在预防母亲高血压并发症和避免胎儿风险之间取得平衡。CHAP研究2023年公布的CHAP研究结果表明，对患轻度慢性高血压的孕妇，积极降压组（降压目标140/90mmHg）和对照组（BP160105mmHg才进行降压治疗）相比，妊娠结局更好（30.2%vs.37.0%,调整后HR为0.82）oCHAP（1）CHAP研究首次证实了积极降压治疗能够降低重度子痫前期的风险；是除了阿司匹林之外，第