四价宫颈癌疫苗告知书.docx

四价宫颈癌疫苗接种知情告知书四价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE3C-5 (菌株1895)分别表达重组人乳头瘤病毒(HPV) 6、11、16、18型L1蛋白的病样颗粒(VLP),经纯化，添加铝佐剂制成四价疫苗，可预防因高危IIPV16/18型所致下列疾病：宫颈癌；2级、3级宫颈上皮内瘤样病变(CIN2/3)和原位腺癌；1级宫颈上皮内瘤样癌(CIN1) o【免疫程序】本品适用于2045周岁女性预防接种。推举0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。【不良反应】全身不良反应：非常常见：发热、疲惫、肌痛、头痛；常见:腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐；偶见：皮疹、尊麻疹、丘疹性尊麻疹。接种部位不良反应：非常常见：痛苦、红斑、肿胀；常见：瘙痒、硬结。【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。【接种后留意事项】接种后留观30分钟；如消失局部发热、红肿、硬结及痛苦，多可自行缓解【接种原则】四价宫颈癌疫苗属于我国其次类疫苗，公民自费自愿接种。接种者姓名:接种剂次第一剂次其次剂次第三剂次接种日期批号四价宫颈癌疫苗接种知情告知书请接种者或监护人认真阅读以上内容，犹如意，请在签名处签字确认。为保证您能够平安有效接种，请向医务人员供应您下列信息(医生填写)：口发热O口某种急性传染病O过敏史O以前接种后消失过敏等特别状况O口患有其他严峻疾病 请注明O依据您供应的信息目前的健康状况，此次疫苗接种(医生填写)：。可以接种 。不行以接种(缘由：本人对上述信息已了解，供应资料属实。诞生日期:接种日期:接种者姓名:接种者或监护人签字: