腰痹病肝肾亏虚证个案护理查房记录表.docx
腰痹病（肝肾亏虚证）个案护理查房记录表时间：2023.1.2814:30地点：针推二科护士办公室主持人：丁红主讲人：聂宇记录人：胡文参加人员：针推二科护理人员典型病例介绍床号：3床姓名：刘艳性别：女年龄：59岁住院号：2100852民族：汉族文化程度：高中职业：无婚姻：已婚入院时间:2023-01-2211:30诊断：中医诊断：腰痹病（肝肾亏虚证）西医诊断：腰椎间盘突出症治则：中医治则：以补益肝肾，通络止痛为原则。西医治则：予改善循环药物静滴治疗，口服止痛。肌注止痛（双氯芬酸钠利多卡因针）药物，静滴活血（血塞通针）、脱水（甘露醇针）药物。简要病情：左下肢反复疼痛一年，加重三月。专科检查：腰椎活动度尚可，腰部无明显压痛及叩击痛，左侧臀部压痛阳性，左侧小腿外侧压痛阳性，双侧“4”字试验均阴性，双直腿抬高试验均阴性，挺腹试验阳性，双侧梨状肌紧张试验阴性。左足拇趾背伸力稍减弱。双侧肢体肌力、肌张力正常。既往史：有高血压病病史十年，血压最高时BP190I1OnIrnHg,否认糖尿病、心脏病、肝炎、结核病史。有外伤史，否认手术、输血史。否认药物及食物过敏史。22岁结婚，育1子1女。入院症见：腰部疼痛，左臀部及左下肢外侧疼痛，偶感左足底麻木。相关检查：2023-01在市中心医院行腰椎CT阅片示：14/5、15/S1椎间盘膨出；腰5及以上椎体向前滑脱；腰椎退行性病变。腰椎骨质增生。心电图示：窦性心律；正常心电图。生化检查：化验：乙肝两对半示：1、4、5阳性，血、尿常规,肝、肾功能，电解质，空腹血糖，血脂，血沉，PT、APTT,CRP均无明显异常。新冠病毒核酸检测阴性。病人现存的护理问题及采取的主要护理措施：P1疼痛与劳累受损，腰椎神经压迫有关护理目标：腰及左下肢疼痛缓解，护理措施：I11 .鼓励病人诉说对疼痛的感受，密切观察疼痛的程度，观察疗效及副作用，及时给予心理安慰与精神支持。2 .嘱卧硬板床休息，防寒保暖。避免弯腰、负重，久站久坐久蹲，指导入厕使用坐便凳，指导下床活动时佩戴腰围。3 .遵医嘱给予中药塌渍，耳穴压豆，以疏通经络，行气活血，以达到止痛的目的。4 .遵医嘱给予止疼针，并观察用药后效果及不良反应。效果评价：疼痛减轻。P2生活自理能力下降与疼痛活动受限有关护理目标：提高生活自理水平护理措施：121主动帮助患者解决日常生活中的实际问题，需留陪一人。将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生跌倒。加强巡视，及时了解病人的需要，解决问题。2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。3.鼓励病人在病情允许的情况下，适当进行功能锻炼，如卧床蹬腿、擦腰等。效果评价：生活自理P3足底麻木与经脉受阻，气血不和有关。护理目标：左足底麻木缓解。护理措施：131注意保暖，避免受凉、受寒，根据天气变化随时增加衣服。2 .嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3 .可按摩足底，以促进血液循环。效果评价：左足麻木较前改善P4焦虑与担心治疗效果、对疾病的知识缺乏、担心个体健康受到威胁有关护理目标：能运用应对焦虑的有效方法、心理和生理舒适感增加。4 理措施：141 .向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士使其消除陌生感。2 .经常与病人进行交流，多加安慰和鼓励患者，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施,给予安慰与支持。3 .向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑,教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听相声、看喜剧片。患者紧张情绪，保持乐观心态，积极配合治疗。4,安静舒适环境，减少不良刺激，进行各项操作前，向病人解释清楚，有计划安排护理治疗，尽量减少对病人干扰。效果评价：焦虑改善P5射频治疗术前术后护理与知识缺乏有关。护理目标：了解射频治疗术前术后相关知识护理措施：151 .术前护理：训练患者体位、深呼吸、有效咳嗽、排空大小便，有助于避免治疗术后并发症的发生。制定功能锻炼计划：指导患者进行功能训练，交叉蹬腿、卧位直腿抬高、擦腰、五点支撑、飞燕式等，指导正确佩戴腰围。术前准备：完善术前各项检查，缓解患者紧张的情绪，嘱清淡饮食，佩戴腕带、三短九洁、取下假牙、眼镜、饰品，一定要保证充足的睡眠。当天着宽松病号服，测量生命体征、打术前针、带CT检查结果，送病人入CT室，做好准备。2 .术后护理：生命体征的观察：嘱绝对卧硬板床休息24h,监测生命体征平稳。体位护理：翻身时保持脊柱的稳定性，采取轴线45度，防止脊柱扭转，2h翻第一次，观察双下肢感觉、运动及二便有无异常。24h后可鼓励患者佩戴腰围下床活动，入厕宜使用坐便器。穿刺点敷料的观察：注意观察针孔敷料，有无疼痛、红肿，每日消毒并更换敷贴。禁止沐浴以防浸湿敷料导致感染。饮食护理与功能锻炼：指导低盐低脂饮食，多食黑木耳、百合、甲鱼等滋肝补肾之品。禁辛辣刺激之品，保持大便通畅；指导卧位直腿抬高、交叉蹬腿、擦腰、五点支撑、飞燕式、八段锦等锻炼，注意循序渐进，持之以恒。效果评价：了解射频治疗术前术后相关知识P6潜在并发症：跌倒、坠床、烫伤护理目标：防止发生跌倒、坠床、烫伤护理措施：161告知患者注意安全，床头挂“防跌倒”、“防坠床”、“防烫伤”“留陪一人”的警示标识，预防跌倒、坠床、烫伤。3 .嘱患者将物品收纳于柜中，保持病房走廊整洁，畅通无杂物,使用床尾摇把后应及时归位。将患者的常用生活物品放在容易取到的地方，及时提供帮助。告知患者穿合脚舒适的鞋子，保持地面干燥，如地面弄湿及时请护士处理,防跌倒。为病人做中药溺渍时加强巡视询问患者感受，随时观察皮肤情况，如有需要及时按床头铃，防烫伤。效果评价：未发生跌倒、坠床、烫伤。查房内容简要记录：护士长：丁艳红护理亮点：1、基础护理落实到位，患者未发生走失，跌倒，坠床事件。2、患者家属对管床医生、护士满意度较高。3、护理治疗准时、正确。存在的问题及改进：1、患者主要是射频治疗，护士应加强射频治疗术后宣教，提出具体宣教措施及方案。2、针对患者高血压病做出相关指导。3、患者有高血压病史十年，但未做任何健康宣教及指导。4、左足底麻木可给与中药泡足。
