前庭功能减退症病历书写模板.docx

首次病程记录病例特点：1 .老年男性，反复头晕、走路不稳1年余。2 .患者自述1年前无明显头晕突发眩晕，当时明显视物旋转，伴有恶心、呕吐胃内容物，持续时间较长，喜静卧，站立不稳，行走不能。当地医院对症治疗后眩晕症状逐渐好转，但仍有头昏，坐起及站起行走时明显，走路轻飘不稳，易跌倒，自觉双侧偏斜。1年来头晕、走路不稳症状持续，坐位、卧位头晕轻微，站起行走活动时明显加重，患者为求进一步诊治，遂来我院就诊。3 .体检：T 36. 3, P 68次/分，R 17次/分，BP 17069mmHg,双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及盯耳宁，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，闭目直立及行走试验、Romberg左侧偏斜，自发眼震（-），凝视眼震（一），HIT （±）。鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲、中鼻甲正常，中鼻道少量分泌物，鼻咽部未见明显新生物。咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。余（-）。4 .患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及异常气味,舌质淡红，苔薄黄，脉弦。诊断依据1,中医辨病辨证依据：患者反复头晕、走路不稳1年余。本病主要部位主要在于肝。肝胆互为表里，足少阳胆经入耳中，肝火循经上扰耳窍，则耳鸣耳聋;情志抑郁或恼怒则肝气郁结，气郁化火，故使耳鸣耳聋加重；肝火上炎，则面红目赤、头痛或眩晕；肝火内炽，灼伤津液，则口苦咽干、便秘漫黄；肝火内扰心神，则夜寐不安；肝经布胁肋，肝气郁结，则胸胁胀痛；舌质红，苔薄黄，脉弦数主肝病。5 .西医诊断依据：（1）既往史：既往2行糖尿病病史30余年，自行服用二甲双胭、阿卡波糖、格列本月尿等药物，血糖控制尚可。既往发现血压偏高，未规律服用相关药物，血压维持15080mmHg左右。既往冠心病史多年。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史随当地。主诉：反复头晕、走路不稳1年余。（2）体格检查：T： 36. 3, Bp： 17069mmHg,神志清楚，双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及盯酢，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可,未见穿孔及积液，闭目直立及行走试验、Romberg左侧偏斜，自发眼震（-），凝视眼震（一）,HIT （±）。鼻内粘膜慢性充血,双侧下鼻甲、中鼻甲正常，中鼻道少量分泌物，鼻咽部未见明显新生物。咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。余（-）。（3）辅助检查：变位试验:Rolltest左（-）右（-）,Dix-Hallpike左（顺时针+）右（-）。鉴别诊断1 .中医鉴别诊断：（1）中风：患者以头晕，口角歪斜，肢体活动不利为主要症状，中脏腑者多伴有神志不清，中经络者舌体偏斜，神志清楚，发病时患者亦可出现眩晕、恶心呕吐等症状，但多不伴有耳部症状。（2）痰火郁结之眩晕：耳鸣耳聋，耳中胀闷，头重头昏，或见头晕目眩，胸吃满闷，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。2 .西医鉴别诊断：（1）前庭性偏头痛：可表现为位置性眩晕，与体位相关，但持续时间一般较长，5分钟至72小时不等，并切无特征性眼震，多伴有单侧搏动性疼痛、畏声、畏声等伴随症状，根据病史及变位试验可鉴别。（2）梅尼埃病：亦可表现为发作性眩晕，但多伴明显耳鸣及听力下降，缓解期听力部分恢复，与该患者症状不符。诊疗计划：1 .耳鼻喉科护理常规。2 .二级护理。3 ,低盐低脂饮食。4 .银杏叶提取物改善内耳循环，止晕治疗。5 .敏使朗改善内耳供血、平眩胶囊口服平肝潜阳止晕。二甲双服、阿卡波糖控制血糖。6 .耳穴压豆、穴位贴敷改善患者眩晕不适症状。7 .眩晕变位治疗。8 .积极前庭康复训练。9 .完善心电图、血生化、血常规、糖化血红蛋白、ABR、VEMP等。10 .中药足浴，引火下行，定眩止晕，处方如下：