医院内镜中心操作规范.docx

内镜室操作规范2023年第一节胃镜检查1第二节肠镜检查3第三节胃肠息肉摘除术5第四节粘膜切除术(EMR)6第五节内镜黏膜下剥离术(ESD)8第六节内镜下消化道异物取出术9第七节色素内镜(染色内镜)11第八节放大内镜13第一节胃镜检查一、适应症1凡是可疑上消化道疾病，临床又不能确诊者均可做胃镜检查。2 .不明原因的上消化道出血可行急诊内镜检查。3 .对X线领餐检查不能确诊者或可疑有病变者可行内镜检查。4 .需要随诊的病变，如激疡、萎缩性胃炎。5 .需要内镜进行治疗着，如息肉切除、激光止血等。6 .辅助诊断肝、胆、胰腺疾患或阻塞性黄疸。7 .胃镜下可行息肉除，小的肿瘤切除，止血等治疗。二、禁忌症1严重心脏病：如严重心律失常、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。8 .严重肺部疾患：如呼吸衰竭不能平卧，哮喘发作期。9 .精神失常不能合作。10 食管、胃、十二指肠穿孔急性期。11 急性重症咽喉部疾患内镜不能插入者。12 腐蚀性食管损伤的急性期。三、操作方法及程序1术前准备：空腹6-8小时。2 .胃镜插入前准备：检查送气送水，大小扭，病人左侧卧位位，头适度后仰。3 .胃镜的插入：送镜，轻轻下压大扭，看到梨状窝后（多取左侧），再上推大扭。并有略微内旋的动作，右手轻轻送镜子。即可看到食道在视野正中。4 .食道胃接合部：进入食道入口后，送气，一边观察憩室、狭窄、肿瘤和静脉曲张等病变是否存在，一边慢慢送镜，保持镜头于食管正中。5 .胃窦部：进入胃内后，尽量减少送气，通过胃体到达胃窦。通过胃体时，左手为水平位，到达胃角附近时，左手整起变为垂直位，同时向下压大扭，继续进镜。6 .十二指肠球部：面对幽门，左手仍垂直位，调上下和左手腕轻轻内旋外装调节即可看到幽门开放后进入。进入十二指肠后，进入球部稍微送点气使其伸展，观察十二指肠球部。7 .十二指肠降部：左手用力下压大钮，同时左手内旋，甚至上身也顺时针方向转动。右手送镜至降部。此时多数是按以上手法盲插，所以在球部有溃疡或变形时，要十分注意。8 .胃窦：慢慢退镜到幽门前庭部时，调节大小扭，稍稍往前送镜，观察胃窦。9 .胃角：大幅度下压大扭，械身继续后退，看到胃角。左手外旋观察胃角前壁侧，内旋观察胃角后壁侧。也有可能无论怎样下压大扭，都没有看到胃角，也可先放弃，最后检查时再次尝试。从胃角直上到胃体下部小弯侧，继续后退，越过胃角看到胃体下部小弯侧，此时视野中也能看到胃体下部前壁后壁（左手外旋或内旋），观察。继续后退，观察胃体中部小弯侧；继续后退，观察胃体上部小弯侧。10、贲门部正面（反转）：下压大扭，左手180度内旋，看到贵门部正面，此时可在画面1/3看到镜身。此时前壁与后壁的关系同观察胃体小弯侧时相反。胃底（反转），略微放松下压大扭，充足送气，观察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右侧卧位。为了不吸引到粘膜，胃镜前端应与液面平行的没入液面下吸引。贲门部小弯侧，再次用力下压大扭，左手略外旋，镜身位置亦发生变化，观察贲门小弯侧。I1胃角对侧大弯：用力下压，左手180度外旋，回复到原来位置，然后松开大小左右螺旋，送镜至胃角对侧，开始检查。首先观察胃角对侧大弯，然后向后退镜，观察胃体下部中部上部的大弯，左手外旋或内旋观察前壁或后壁。到达胃体上部时，将胃内空气吸引。最后退镜时再次检查食道，有无遗漏病变。四、注意事项（一）并发症出血、穿孔、贲门撕裂、咽喉部损伤。（二）并发症处理按相应处理流程处理。第二节肠镜检查一、适应症1原因不明的腹泻、腹痛、便血、黑便、大便检查潜血阳性、大便习惯改变、腹部包块、消瘦、贫血，怀疑有结肠、直肠、末段回肠病变者。2 .钢灌肠发现有肠腔有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，须取活检进一步明确病变性质者。3 .转移性腺癌，寻找原发病灶者。4 .溃疡性结肠炎、克罗愚等病的诊断与随访。5 .做止血、息肉摘除等治疗。6 .大肠癌高危人群普查。7 .大肠癌及大肠息肉术后复查等。二、禁忌症1肛门、直肠严重狭窄、肛周脓肿、肛裂。8 .急性重度结肠炎、重度放射性肠炎。9 .精神失常不能合作。10 腹腔内广泛粘连者。11 癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者。12 急性弥漫性腹膜炎。13 严重心肺功能衰竭、严重高血压、脑血管病病变。14 严重腹水、妊娠妇女。三、操作步骤及程序1术前准备：术前12小时口服259硫酸镁，应用2500m1纯水，术前6小时口服20%甘露醇250m1o2 .检查肠镜送气、迭水孔道，检查大小扭是否在自由状态。3 .将润滑油擦拭镜身，和受检者肛周。通过肛门进入直肠后，稍打气，观察肠壁，在进入降结肠之前可以通过旋转镜身来代替小扭，在进入降结肠之前，要适时拉镜，避免肠褛的形成。再循腔进镜，至回肠末端。在镜身自由度不佳时要适时拉镜，避免成厚。肠腔内容物要充分吸引，冲洗，以保证视野的清晰，在进镜时要有足够的时间去观察肠壁，避免进镜对肠壁的损伤在推镜时误判为肠壁本身的疾病。四、注意事项（一）并发症出血、穿孔。（二）并发症处理按相应处理流程处理。第三节胃肠息肉摘除术一、适应症超声内镜明确诊断为胃息肉。二、禁忌症1严重心脏病：如严重心律失常、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。4 .严重肺部疾患：如呼吸衰竭不能平卧，哮喘发作期。5 .精神失常不能合作。6 .食管、胃、十二指肠穿孔急性期。7 .急性重症咽喉部疾患内镜不能插入者。8 .腐蚀性食管损伤的急性期。9 .凝血障碍性疾病。三、操作步骤及程序1常规胃肠镜检查，找到息肉，2 .按息肉的形态分型为山田1、II、IIEIVo根据不同的形态和息肉的大小选择不同的处理方式。对于直径小于O.5cm的山田1、11息肉选择热探头电凝的方式，对直径大于05cm的山田1、11或者任何直径的山田II、NV型息肉选择圈套器高频电切除。对于电切息肉之前要求能断血流5-20秒。术后观察创面，对于粗蒂息肉要求钛铁根部结扎。四、注意事项（一）并发症出血、穿孔。（二）并发症处理按相应处理流程处理。第四节粘膜切除术（EMR）一、适应症（一）绝对适应症1直径（2cm的隆起型粘膜内癌；3 .直径GCm的无溃疡凹陷型癌；4 .直径3cm局限于粘膜内肠型胃癌。（二）相对适应症分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳头状癌，无静脉或淋巴浸润；并符合以下之一条件：1 .直径2cm无溃疡或疤痕形成的局限于粘膜层病变；2 .直径（3cm的有溃疡或疤痕形成的局限于粘膜层的病变：3 .直径3cm的局限于粘膜下层浅层（SmI）的病变；4 .弥漫型分化差的直径2cm无溃疡或疤痕形成的局限粘膜层病变.二、禁忌症(同胃肠息肉)三、操作步骤及程序EMR已成为一种成熟技术广泛应用，常用技术方法有：1 .注射一切割技术：2 .注射一抓取一切割技术：3 .透明帽吸引式EMR法；4 .结扎式EMR法;5 .粘膜分次切除法(EPMR)。以上各种方法虽然操作有所不同，但基本原则相同，先在病变粘膜下注射液体、将病变粘膜与固有肌层充分分离，然后用圈套器高频电切除隆起病变粘膜。尽管目前已发展多种EMR治疗方法，但EMR有其自身局限性，其一次完整切除病变的最大的径为2cm,超过2cm病变只能通过分片切除。治疗前首先使用周围电凝、染色、放大内镜及超声内镜(BIJS)等先进的内镜诊断技术确定病灶范围、大小、漫润深度以及是否存在淋巴道或血管转移是开展早期消化道肿瘤切除的首要条件。然后粘膜下注射生理盐水，使粘膜层与粘膜下层分离，局部粘膜下层厚度增加，电阻增大，使得高频电流的凝固作用仅局限在粘膜下层，减小对肌层损伤，有效降低穿孔等并发症的发生，并能同时指导BMR术的进行。当病灶粘膜明显隆起时为粘膜抬举征(IiftingSign)阳性，可以进行BMR术治疗；当粘膜无隆超时为粘膜抬举征QiftingSign)阴性，提示癌浸润已达粘膜下层（SiV）深部，可能已浸润至肌层，发生转移及穿孔的机率较高，不宜做EMR治疗。四、注意事项（一）并发症出血、穿孔。（二）并发症处理按相应处理流程处理。第五节内镜黏膜下剥离术（ESD）一、适应症1早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。2 .巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。3 .黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等。二、禁忌症（同胃肠息肉）三、操作步骤及程序内镜确定病变位置后，首先进行染色。若病变位于食管，进行碘染色；位于贲门区，进行碘和美蓝双重染色；位于胃或直肠，进行美蓝或0.1QO.4%靛胭脂染色。应用微探头，超声内镜（US）确定病变位于黏膜层。当病变位于黏膜层时，于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针式切开刀点出切除边界。用针式刀开口，用TT刀进行切开、剥离。术中如果出血，用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血，若出血不止可用止血夹止血，尽量完整剥离病变，如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。四、注意事项（一）并发症出血、穿孔。（二）并发症处理按相应处理流程处理。第六节内镜下消化道异物取出术一、适应症1 .急诊内镜取异物尽管有学者认为上消化道异物大多数可以自然排出体外,但不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。因这些异物不易自然排出，遗留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。2 .择期内镜取异物对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者，可先等待其自然排出。如果不能自然排出可择期行内镜取昇物。对于内源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。二、禁忌症1估计异物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者；3 .某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者；4 .吞入用塑料、橡皮包装的毒品者；5 .内镜检查有禁忌证者。三、操作步骤及程序先进行常规内镜检查，确定异物的位置，位于胃底黏液湖内较小的异物可被遮盖，应先吸净胃内液体，或变换体位再寻找，并检查消化管有无损伤。根据异物的性质与形状，选择不同的器械取异物（1）长条形棒状异物：如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺，对此类异物可用圈套器套住一端（不要超过1cm）取出。（2）球形异物：如果核、玻璃球、钮扣电池等，用篮型取石器或网兜型取物器取出较方便。（3）长形锐利异物：如张开的安全别针、缝针、刀片等，应设法使异物较钝的一端靠近内镜头端，可在内镜头端套上一保护套管或用外套管，使异物进入套管内一并拔出。避免损伤消化管！（4）食物团块及胃内巨大结石：食管内的食物团块应设法将其捣碎，或进入胃内，或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎成小块，让其自然排出体外。四、注意事项（一）并发症1消化道粘膜损伤、出血、穿孔6 .感染可为消化道黏膜损伤继发感染或钳取异物时引起吸入性肺炎（尤其是婴幼儿）。应尽早应用抗生素等处理。7 .其他同上消化道内镜检查的并发症。（二）并发症处理按相应处理流程处理。第七节色素内镜（染色内镜）一、适应症1 .1ugo1碘液染色主要用于诊断食管鳞癌2 .甲苯胺蓝染色主要用于诊断食管异型增生、Barrett食管、食管癌3 .亚甲蓝（美蓝）染色主要用于诊断Barrett食管及胃部的肠上皮化生4 .靛胭脂染色可用于胃肠粘膜病变的检查，突显粘膜的凹凸变化5 .刚果红染色用于测定胃酸分泌功能，特别是