2023外周组织灌注评估在临床上的应用.docx

2023外周组织灌注评估在临床上的应用随着诊断与监测技术的发展，重症医学对急性循环衰竭的病理生理过程了解越来越深入，休克发生发展的过程中，为保证心、脑等重要器官的血流灌注，外周组织灌注会最早被牺牲，同时也是最后被复苏的。以往强调全身循环重要器官的灌注问题，而较少关注外周灌注情况。近年外周组织灌注在休克复苏中的价值日益受到人们的重视。外周灌注评估的临床意义临床意义在1950年，美国生理学家JohnWiggers在狗的失血休克模型中描述血容量的丢失和组织灌注水平下降的关系，提出外周循环衰竭的概念。1960年，Gi1bert首次提出在脓毒症时低血压和外周组织血管扩张的关系，并描述脓毒症组织血流分布的异常。目前大量研究发现，当全身的宏观灌注指标恢复正常时，局部组织灌注尤其是外周灌注不足仍可能会持续存在，且持续的外周灌注不足与重症患者器官功能障碍以及死亡率增加等不良预后明显相关。常用的外周灌注评估方法评估方法外周循环灌注评估一般包括床旁临床评估.光学技术.负荷试验等方法。一临床评估1 .毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间（CaPiI1aryrefi11time,CRT）是轻微压力引起指（趾）甲床苍白,变回原色的时间，正常上限值是4-5秒。CRT多用于评估儿科患者的外周循环灌注以及容量负荷状态，在评估外周灌注及预测不良预后方面均非常有用，并且与血乳酸水平相关，对重症患者严重感染的鉴别及死亡预测具有重要价值。在成人重症患者中，数项临床研究发现经早期复苏大循环稳定后，如CRT>5s提示出现器官功能衰竭的可能性增加。2 .皮肤花斑皮肤花斑改变在重症患者中较常见，多见于肘关节、膝关节，是小血管异常强烈收缩所致，反映了局部皮肤异常的灌注，但一直缺少统一标准来描述花斑的严重程度，近来Ait-Oufe11a等提出以下肢花斑面积大小为参考的临床评分系统。skinmott1ingscore0分没有皮肤花斑1分膝盖中心位置皮肤存在小面积（硬币大小）的花斑2分皮肤花斑面积不超过膝盖骨的上缘3分皮肤花斑面积不超过大腿的中部4分皮肤花斑面积不超过腹股沟皱褶处5分皮肤花斑面积范围超出腹股沟皱褶处3 .皮肤温度人体皮肤温度容易受到周围环境温度的影响。目前常用应用不同部位的温度差来判断外周循环灌注情况，以减少周围环境温度的影响。常用的评估不同部位温度差的指标有：体表体温一环境温度.核心体温一足趾体温、前臂体温一指尖体温。核心体温和外周体温差可达37P,>7。C提示预后差。光学技术检测1 .外周灌注指数外周灌注指数(periphera1perfusionindex,PI)作为反映外周灌注的指标(正常N1.4)有助于判断复苏效果，为后期治疗提供参考。PI反映搏动血流，目前主要根据指端脉氧波形计算获得，代表外周小动脉的搏动强度，能敏感地反映末梢血流量变化。PI也可应用于麻醉镇痛深度的监测，为手术麻醉和精神紧张状态评判等方面提供有效信息。2 .组织氧饱和度近红外光谱技术(N1RS)一般指应用近红外光(波长680-800nm)进入生物体组织后，不同成分对近红外光的吸收而衰减的程度不同，进而计算测定组织内相应成分的浓度，类似于脉搏血氧饱和度(SPo2)o研究表明StO2(tissueoxygenSatUratiOn)可作为判断是否需要输血治疗的参考指标及指导低血容量休克的复苏。=.负荷试验方法负荷试验血管阻断试验(VOT)和氧负荷试验(OCT)是近来评估外周灌注的常用负荷试验方法，分别检验了局部组织对缺血负荷和氧负荷的反应，可以反映微血管功能和局部氧代谢状态。外周组织灌注临床应用进展临床进展外周组织低灌注除了可作为判断重症患者预后的指标，还可指导临床治疗，例如液体复苏、脱水治疗、血管活性药物的应用等。同时外周灌注指标也可为脱水治疗提供参考。总结外周循环灌注的监测越来越多的进入到临床研究与应用当中，正确识别外周灌注的影响因素，联合其它组织灌注指标可能是未来的方向，目前关于外周组织灌注的不同指标和方法在不同个体和不同疾病中的阈值需要进一步研究去确定，在休克复苏过程中应结合潜在的影响因素进行综合分析，针对治疗干预措施潜在的病理生理效应对外周组织灌注的变化进行正确的解读。