青岛西海岸新区区级科技企业孵化器认定申请表.docx

青岛西海岸新区区级科技企业孵化器认定申请表（盖章）孵化器名称：申报单位:青岛西海岸新区工业化信息化局二O二一年十二月制一、孵化器基本情况孵化器名称申报单位地址注册时间投资主体性质：1政府2.事业单位3.国有企业4.民营企业5,民办非企业6.自然人7.其他孵化器负责人固定电话手机联系人固定电话手机传真E-mai1孵化器管理人员数（副总及以上）孵化器专业服务团队人员数（中层及以下，不含专职物业人员）孵化企业主要技术领域孵化器可自主支配场地面积在孵企业（项目）使用的场地面积（含公共服务面积）在孵企业（项目）使用的场地（含公共十器可自主支配场地面积的艮务场地）占孵化:匕例是否建有明确场地范围的苗圃如有，面积在孵企业（项目）数累计毕业企业数获得场地使用权价格出租给入孵企业场地价格O元/平方米/月至O元/平方米/月二、孵化器介绍三、区（市、功能区）科技主管部门意见经办人签字：（单位盖章）主管领导签字：年月B