行政机关证明事项告知承诺告知书.docx

（行政机关）证明事项告知承诺告知书一、行政事项名称：二、设定依据1 .第一条款一项规定;2 .第一条款项规定;三、应当提交的证明材料（自愿承诺的请在前面口内打并在事项后签名）：签名：签名：四、证明提供方式1 .申请人采用书面承诺替代提交证明材料。2 .申请人不愿承诺或无法承诺，按照要求提交法律、法规或者国务院决定要求的证明。五、承诺方式申请人采用书面承诺方式，应当向*（行政机关名称）提交签名或者盖章后的承诺书原件。（以下内容为二选一）口1.本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。 2.本证明事项可以由代理人代为承诺。代理人需提交申请人的特别授权材料。六、承诺的效力申请人书面承诺已经符合告知的条件、标准、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，*（行政机关或公共服务单位名称）不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。行政决定作出前，申请人有正当理由的，可以撤回承诺，重新按原程序办理。七、承诺的核实 1.免于核查口2.*个工作日内线上核查口3.*个工作日内现场核查八、承诺的公示 1.不予公示口2,承诺书将在*（公示载体名称或者地点）公示30日，接受社会监督。十一、不实承诺的责任对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法终止办理、责令限期整改、撤销行政决定、给予行政处罚；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关。因虚假承诺给第三人或者公共利益造成损失的，承担相应的赔偿责任。证明事项告知承诺失信行为信息纳信息档案，实施诚信管理、联合惩戒。*（行政机关名称）（公章）年月日回执本人已阅读上述告知书，选择口提交书面承诺替代证明材料；口按法律法规或者国务院决定规定提交证明材料。申请人签名/盖章：年月日承诺书申请人（自然人）姓名：联系方式：证件类型：证件编号：申请人（法人/非法人组织）名称：统一社会信用代码：法定代表人：联系方式：联系人：联系方式：委托代理人姓名：联系方式：证件类型：证件编号：本人（本单位）先作出下列承诺：1 .已经知晓*（行政机关或公共服务单位名称）告知的全部内容；2 .符合*（行政机关名称）告知的条件、标准、要求，具体是:（如需现场核查的，请写明现场地址）3 .愿意承担不实承诺的法律责任；4 .本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；5 .上述承诺是申请人真实的意思表示。申请人签名/盖章:委托代理人签名:年月日年月日常州市XXXX局申请行政协助函（一）常XX函字（）号（部门名称）：年月日，（申请人）到我单位办理事项，根据常州市开展证明事项告知承诺制工作的要求，申请人已作出证明事项书面承诺，承诺内容为：1. 2. O请贵单位对申请人书面承诺的真实性给予核查，在个工作日内予以书面回复。常州市XXXX局年月日（一式两份，本部门一份，行政协助部门一份）常州市XXXX局申请行政协助函（二）常XX函字（）号（部门名称）：年月日，（申请人）到我单位办理事项，根据常州市开展证明事项告知承诺制工作的要求，申请人已作出证明事项书面承诺，承诺内容为：1. 2. O我单位指派、两名同志前往贵单位调查核实，请给予配合。常州市X义XX局年月日（一式两份，本部门一份，行政协助部门一份）常州市XXXX局行政协助回复函常XX函字（）号（部门）：年月日，贵单位请我单位协助核实（申请人）承诺事项：1. 2. 根据贵单位行政协助函内容，经我单位核实，申请人承诺事项真实（虚假）。常州市X义X义局年月日（一式两份，部门一份，请求行政协助部门一份）