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最新：全球哮喘防治创议GINA青少年哮喘管理要点解读支气管哮喘(简称哮喘)是儿童和成人时期最常见的慢性呼吸系统疾病。青少年是生长发育的关键时期，心理和生理的迅速变化影响青少年哮喘的管理。全球哮喘防治创议2023(GINA2023)更新了青少年重症哮喘的评估和治疗内容，所提及的青少年年龄范围为1218岁1现对G1NA2023中与青少年哮喘评估及治疗相关的内容进行解读，为青少年哮喘的临床诊疗提供参考。1青少年哮喘的疾病负担2019年全球疾病负担数据库指出，1014岁的哮喘患病率为4.10%,患病人数估计为26308483例；1519岁的哮喘患病率为3.00%,患病人数估计为18591623例2。我国持续性哮喘控制情况研究发现，1216岁哮喘患儿的未控制率为20.4%,远高于23岁患儿的11.9%32016年至2023年我国死因监测数据集显示共328例儿童和青少年死于哮喘其中1019岁哮喘患者占55.49%41哮喘和年龄10岁也是致死性严重过敏反应的危险因素5。因此，对于青少年哮喘的诊断和管理仍需更多的关注。2青少年哮喘的诊断与评估GINA2023强调使用哮喘控制药物对诊断的影响，进一步完善了诊断流程。准确诊断是哮喘实现良好控制的前提。2.1 青少年哮喘的诊断GINA2023指出应根据是否接受哮喘控制治疗选择不同的诊断流程。在未接受哮喘控制治疗的患儿中，初始诊断基于呼吸道症状的特征表现和可变性呼气气流受限。呼吸道症状的特征表现也可见于其他呼吸系统疾病，因此初始诊断时应尽可能获得支持哮喘诊断的可变性呼气气流受限的依据。青少年哮喘患者能够配合进行常规肺功能测定、支气管舒张试验、呼气峰流速(PEF)监测及气管激发试验以获得相应的客观证据，判断标准可参考成人哮喘的诊断标准6。对既往缺乏充分哮喘诊断依据但已使用控制药物治疗的患儿，应通过客观检查确定哮喘诊断,诊断流程应根据症状及肺功能情况决定，可参考GINA2023中的诊断流程，见表1。研究显示,25%35%曾在初级医疗机构诊断为哮喘的成人患者其诊断无法得到证实1O表11U史川控制药物治疗的患者确定哮喘的诊断流程Tab1e1StepsforconrnungIhediagnosisofasthmainpatientsa1readytakingcontro11ertreatment目前情况确定哮喘诊断的流程存在呼吸道状和可变的'1爱够明雄哮喘诊断.评f占哮喘控制水平及治疗效果流受限存在砰吸道#状.0无可变停用支气管舒张剂后或在有辩状时重复测量肺功能的气流受限每次复诊时行支气管舒张试聆.关注FEV1的变化C若无异常,考虑其他诊断着FEV1大于预计值的70%.卜调控制药物的治疗等级，24周后再次评佶,可选择行支气管激发试验或支气管好张试验力FEVr1小干预计值的70%,提高碎哨桎制药物的治疗等级,3个月后币:新评侪肺功族和呼吸道粕状若治疗无效.恢殳翎先前的治疗,并考虑我他诊断的可能存在轻微的呼吸道疔状,肺停用支气管舒张剂后或在行灯状时由曳支气管舒张功旋正常R无可变的气流试舲,若未见弁南考虑其他诊断受限卜调控制药物的治疗等级,若出现呼吸道#状H.肺碾下降,即可诊断脂喘若在最低等级控制药物的治疗下,症状或肺功能未加一,可停用控制药物,并密切监测呼吸一症状至少12个月存在特续的气促和气流受限I调控制药物的治疗等级.3个月后押次评估呼吸道扉状和肺功能苦治疗无效,恢复至先前治疗等级.进步完善相关-杳,同时需号虑其他诊断可能注:FEV1:第I秒用力呼气容积;“下控制药物等级指减少25%-50%的吸入性糖皮质激素剂盘或停止长效2受体激动剂.门：循爻体拮抗剂等控制约物治疗FEV1：forcedexpiratoryvo1umeinIMeCUn<1；XrPPinSdown<x>ntn)i1ertreatmentrefers*toreducingIhein1a1e<1corticosteroiddoseby25%-50%.ordiscontinuingnxtrucontro11er(e.g.I(<g-artin,US1M1i也uimIIruko1rimereceptorantagnni*)ifIwingusn12.2 青少年哮喘的评估方法GINA2023强调在进行症状评估时，需明确呼吸道症状是由哮喘所致。若青少年哮喘严重程度和肺功能损害程度不匹配或经规范治疗后仍有反复喘息或咳嗽，需完善胸部影像学和支气管镜等检查，进行其他疾病或哮喘合并其他疾病的鉴别诊断。与学龄期等年龄较小的儿童相比，青少年哮喘患者更能够配合呼出气一氧化氮（FeNO）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、PEF及诱导痰细胞分类等指标的检测。FeNO和诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为青少年哮喘气道炎症的监测指标及对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗效果的评价指标。连续测定、动态观察FeNO变化具有较高的临床价值，尽可能在抗炎治疗开始前或调整治疗方案前测定FeNO的基线水平7-8o治疗开始时、治疗36个月后分别测量FEV1,确定个人肺功能最佳值，随后定期监测肺功能对于评估哮喘急性发作的风险极为重要9。峰流速仪携带方便、操作简单，青少年哮喘患者居家即可进行自我监测。PEF的变化能够反映哮喘控制不佳和急性发作的风险10,也可用于评估治疗反应,准确记录PEF能够提高调整治疗的准确性。2.3 青少年哮喘严重程度的评估哮喘严重程度基于对哮喘治疗等级的回顾性评估。难治性哮喘和重症哮喘的定义已被广为接受，在临床实践中具有重要意义11。难治性哮喘指接受中等剂量ICS联合用药方案治疗未能达到良好控制的哮喘。在明确哮喘和共患病的诊断下，改善吸入器技术、药物依从性、持续接触过敏原或刺激性物质及焦虑、抑郁等因素后仍不能获得良好控制或下调治疗等级后控制不佳的难治性哮喘可诊断为重症哮喘12-13,如图1所示。轻度哮喘的诊断标准目前尚未达成一致，临床应用不明确，其对后续治疗的指导意义有限。GINA2023指出临床工作中应避免轻度哮喘的使用。若在难以避免的情况下使用轻度哮喘，需提醒患儿轻度哮喘存在急性发作的可能，并强调应用哮喘控制药物的必要性。部分患儿和医师将轻度哮喘理解为处于低风险，无需使用控制药物治疗的哮喘，这种错误的理解会导致哮喘诊断与治疗的不足。研究显示,高达30%的哮喘重度急性发作和死亡发生在不经常出现哮喘急性发作的患者中14-15.,ISUHkrtfc:WW力“小、4人忤一联【效、致乐<W>,<Afti1MV!；titmu<iK!;ITHA：11忧利>11¾：4a>rt-*-tmg1atM-4gcemt;IOrintuIrd1M<>dr*a1JAR；1vy*1njcIv1A-JvwnM；1.M¾：kmt*tncrnuvarair<4m1>rvc;ITK：IrvkitnmrrrrrffIivHfFm7bi,；什螂啕Hpirc1MJtM1Patnm1</dff><4u11InUrtf1I1hfmIeSaiuirMfant3青少年哮喘的初始治疗及方案调整GINA2023指出，哮喘管理应以制定个性化治疗方案和培养哮喘自我管理能力为核心。在制定青少年哮喘治疗方案的过程中需参考青少年患者的意见，并在评估、治疗及回顾治疗效果的循环中不断调整。GINA2023更推荐青少年哮喘患者选择以低剂量ICS-福莫特罗为缓解药物的治疗方案，并指出青少年哮喘患者均应接受含ICS的控制药物治疗,以减少急性发作，维持症状控制。低剂量ICS-福莫特罗的作用与短效32受体激动剂相似，且在缓解症状的同时给予ICS,能够降低哮喘重度急性发作的风险。根据青少年哮喘的控制情况，逐步上调或下调控制治疗等级，可在实现症状控制的同时将急性发作的风险、持续的气流受限及药物的不良反应降到最低。哮喘控制维持23个月，可下调治疗等级。若症状无法控制或出现恶化，应评估并纠正影响治疗效果的因素，如吸入技术、依从性、烟草烟雾、空气污染、共患病等。纠正上述因素后，哮喘仍控制不佳可上调控制治疗等级。4青少年重症哮喘的管理GINA2023中青少年难治性哮喘的管理包括明确哮喘诊断、寻找影响治疗的因素、优化哮喘管理及评价治疗效果，见图1o重症哮喘的管理涉及表型评估及附加治疗。4.1重症哮喘的表型评估在重症哮喘的表型评估中，满足下述任何一项即可考虑为2型炎症性哮喘：（1）痰嗜酸性粒细胞百分比0.02;（2）血嗜酸性粒细胞计数1501;（3）FeNO20ppb;（4）长期暴露于过敏原且血清总IgE水平为30-1300Im1o其中，满足（1）（3）中任何一项可进一步分类为重症嗜酸粒细胞性哮喘；满足（4）可分类为重症过敏性哮喘16。4.2重症哮喘的附加治疗GINA2023中，青少年重症哮喘的附加治疗包括长效抗胆碱能受体药物（1AMA）、白三烯受体拮抗剂（1TRA）、生物制剂及小剂量口服糖皮质激素（OCS）治疗。基于成本考虑，在应用生物制剂前应选择1AMA或1TRA等治疗方案，如图2所示。在中高剂量ICS-长效02受体激动剂（1ABA）的维持治疗中,加用1AMA能够改善肺功能，降低急性发作的风险，但在生活质量及症状改善上无明确意义17-20o对于使用ICS-1ABA-1AMA联合治疗，但使用的1ABA不是福莫特罗的患儿，缓解药物应为短效2受体激动剂。使用ICS-福莫特罗-1AMA的患儿其缓解药物可继续使用ICS-福莫特罗。OCS不再是重症哮喘治疗的主要手段，仅在无法选择其他附加治疗或其他附加治疗无效时才考虑低剂量OCS维持治疗，且在后续调整治疗过程中优先选择减少OCS的剂量。快优化4n入技术.依从n.M4if1<iwImmtt)OiA中“彷JHK侠£2一幡，%*Jf"71；CBC：IHttiiniCRPjC氏一步门;明华唯坤贵门:HRcT：虑向冏*(05；“*野公!由如心：及八»怖:RCPA:呐解件岗q*nZirTiibANCA:杭中细则制旧体：陵%BVWKtt;IAVA：1¾I；5141t(.1TR；11试；伟外忖制CBCzcooH«4c<mt；CKP：<fmrtntf4rm;BtunmtBj4>1mJIR<7Tzhttf>9*w*1utaim<<M>：«a1<<1mw<rni；IO：mh>MiikM1md；P：Rum>hbcranu1m1t*twith1ymph;KX<1：Mt>-nrtjf41riImhitantK<¼r;BNP：1mnrutnrrtrPnIypqItMIr；1AMA：Ba*cunnrant<1nrrr；I.IK¾：1nntmrKVPmrGy7rtH92M<fVift.K1rFMr2erm1tmt*Et</rr?“bnaPIIEUmE4.2.1 生物制剂的选择根据青少年哮喘表型评估结果及治疗效果预测因素选择适合的生物制剂治疗，选择标准和评估流程见图3。可用于青少年重症哮喘的生物制剂包括抗IgE抗体奥马珠单抗(Oma1izumab)、抗I1-5/5受体抗体美泊利单抗(Mepo1izumab)/贝那利珠单抗(Benra1izumab)、抗I1-4受体C抗体杜皮鲁单抗(Dupi1umab)及抗胸腺基质淋巴细胞生成素(TS1P)抗体特泽鲁单抗(Tezepe1umab),见表20.I=ICSjWAtIW½N*AB;U.工心盘.1,HiOGSiKmM.?(>.K3iWEvt1；IABA：153*