流感疫苗接种知情同意书.docx

流感疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种传染性极强的急性呼吸道传染病,与普通感冒不同，主要临床表现为急起高热、全身疼痛、显著乏力和轻度呼吸道症状，严重者可并发细菌感染，甚至出现死亡.【接种对象】3周岁及以上的流感易感者【免疫程序】接种1针次，接种剂量为0. 5ml/支。原则上每年接种。【不良反应】1、一般接种后24小时内，注射部位可出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失，不需要特殊处理。2、接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需要处理。【禁忌】1、已知对疫苗中的一个或多个成份过敏的人群不能接种疫苗，特别是对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者不能接种疫苗。2、患急性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。3、未控制的癫痫和患有其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合征病史者。【注意事项】1、在患有高热性疾病或急性感染时，建议症状消退至少2周后再接种疫苗。2、免疫抑制剂的应用可降低或抑制疫苗接种后的免疫应答，注射丙种球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。3、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者。4、接种后在现场留观30分钟后方可离开，如有不适可告知接种单位。5、疫苗的保护效果并非100%,少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质等因素有关。接种前请仔细阅读知情同意书，确认受种者身体健康，符合接种条件，自愿自费接种流感疫苗。接种疫苗请携带个人身份证或儿童预防接种证和本知情同意书。具体疫苗的品种和价格，请以接种门诊提供为准。如果您对上述情况已经了解，并自愿接种流感疫苗请您签字：受种者（签名）：所在学校：联系电话：日期：年 月 日