工伤死亡补偿协议书.docx

合同模板工伤死亡补偿协议书甲方：XX有限公司法定代表人：XXX委托代理人：XXX乙方：XXX,系受害人XXX之（夫）妻或其他第二顺序继承人。现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理XXX死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：XXX甲方单位职工XXX,因工作原因于X年X月X日在某处受伤，经抢救无效死亡。XXX于X年X月X日生，供养亲属情况：妻子：姓名XXX出生日期：家庭住址：长（次）子（女）：姓名XXX出生日期：家庭住址：父（母）：姓名XXX出生日期：家庭住址：为妥善处理XXX因公死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的.基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元；二、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元；三、供养亲属（子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休）一次性补偿费用XXX元；四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元。上述一、二、三、四项合计人民币XXX元（大写人民币XXX元整）；五、上述款项于X年X月X日一次性支付与乙方XXX名下XX银行账号：XXX六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。八、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。甲方：（签章）委托代理人：乙方：（捺印）身份证号：见证人：（注明与受害人之间的关系）