医院护理病历样稿.docx

入院评估表科别床号住院号入院日期年月B姓名性别年龄职业民族文化程度婚姻状况：未婚已婚丧偶宗教信仰:无、有过敏史：无有入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、其他发病节气入院诊断：中医西医主诉：主要病情（发病原因+主症）既往史（诊断+时间+治愈）一、生命体征：TPRBPmmHg体重kg二、四诊内容（一）望诊1、神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、澹妄、昏迷、其他2、面色：如常、红润、两颔潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3、形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4、皮肤：正常、黄染、苍白、紫绡、褥疮、潮红、溃烂、其他5、舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他（2）舌苔；薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他（二）闻诊1、语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2、呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3、咳嗽：无、有；无痰、有痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、黏稠）；其它4、嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其它（三）问诊1、饮食：正常、纳呆、多饮宜饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2、口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3、听力：正常、下降、耳聋、其他4、视力:正常、下降、失明（左、右）其他5、睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其它6、大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便清、泄泻、失禁、造瘦口、其他7、小便：正常、频数、瘾闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘦、血尿、混浊、其他8、嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊1、脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2、皖腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1、情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2、对疾病：了解、部分了解、不了解3、家庭关系：和睦、紧张、其他4、经济状况：公费、医保、自费、其他5、自理能力：自理、需协助、不能自理6、生活起居：合住、独居、其他（责任/当班）护士.护士长（上级护士）审阅日期年月一日护理诊断/问题项目表科别：姓名床号住院号诊断日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名评价：A.已解决，稳定。B.基本解决，有明显的改善。C.变化不明显，稍有缓解。D.无进展，未解决。E.恶化。出院评估表科别姓名床号住院号入院日期手术日期出院日期手术名称出院诊断：中医西医疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡一、出院评估1、对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2、心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3、自理能力：自理、协助进食、入恻、沐浴、穿衣、行走、完全依赖。4、皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。5、宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6、宣教方式：讲解、示范、宣传单。7、对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8、并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、褥疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。二、出院指导（一）用药指导1、按医嘱服药2、特殊用药指导（二）养生指导1、生活起居2、情志调节3、饮食调理4、日常活动5、功能锻炼（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）责任护士护士长（上级护师）日期年一月一日