医院感染暴发报告表.docx

医院感染暴发报告表口初次口订正A.1开始时间：年月月日A.2发生地点：病房（病区）A.3感染初步诊断：A.4可能病原体：A.5累计患者数：例，例A.6患者感染预后情况：痊愈例，死亡例日*至年医院（妇幼保健院）；*医院感染诊断：;*医院感染病原体:*感染患者数：例，正在治疗例，病危A.7可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）、*传播途径：A.8可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源：A.9感染患者主要相同临床症状：A.10医院环境卫生学主要监测结果：A.11感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：A.12感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：A.13暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：报告单位：填表人：报告日期：联系人电话（手机）：详细通讯地址与邮政编码：填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。