医院多重耐药菌多学科协作管理制度.docx

医院多重耐药菌多学科协作管理制度为加强多重耐药菌医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，通过多学科协作(MDT),提高多重耐药菌防控水平，特调整多重耐药菌多学科协作管理制度。一、成立多重耐药菌管理协作小组组长：成员：医务处、感染管理科、护理部、检验科、药剂科、质控办、重症医学科、呼吸与危重症医学科、老年医学科、肿瘤内科、神经内科、康复医学中心、神经外科、胃肠肝胆外科、急诊医学科、血液内科、检验科、药剂科、信息科等科室主要负责人。二、各部门主要职责(-)医务处1 .医务处牵头协同药事、检验、院感、临床等对细菌耐药监测并制定预警机制及干预评价。2 .协助医院感染管理督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师应下“接触隔离”的长期医嘱，严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。3 .加强抗菌药物使用管理，每季度参加多重耐药菌联席会议，提出多重耐药菌防控工作的意见与要求。4 .参与多重耐药菌相关知识培训。（二）感染管理科1感染管理科与医务处、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行多重耐药菌的管理。2 .感染管理科每天通过医院感染监测系统，获取各科室耐药菌感染患者情况，及时督查多重耐药菌感染控制制度落实情况，对存在问题及时指出，对改进措施进行跟踪、落实，体现持续改进。每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总、分析。3 .制定培训计划，以多种形式对全院医护人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施等培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性,资料详实。（三）护理部督促护理人员落实多重耐药菌预防与控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员应严格执行手卫生及消毒隔离措施，遵守无菌技术操作规程，直至患者临床症状好转或治愈方可解除隔离。（四）检验科1检出多重耐药菌菌株后，应当在第一时间告知感染管理科，在报告单上必须标记“耐药菌”的字样，并进行登记，每季度进行分析。4 .有细菌耐药监测机制，每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。5 ,每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告，对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。（五）药剂科1协助制定医院抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分级管理制度，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2 .正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平；协助对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。3 .每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况进行分析总结，为临床提供指导性意见。4 .临床药师参加多学科协作诊疗（MDT）、抗菌药物科学化管理（AMS）活动，参与抗菌药物规范化管理。（六）临床科室1严格执行*医院多重耐药菌预防与控制措施，根据院感监测系统的预警信息及检验科的多重耐药菌通知后，值班医生及时下达“接触隔离”的长期医嘱，实施书面交班、病程记录，及时落实接触隔离措施，规范标本送检，合理选择抗菌药物，并严格执行多重耐药菌预防和控制措施，直到解除隔离为止。5 .将危重、疑难多重耐药菌感染病例上报医务处，寻求多学科诊疗，提高多重耐药菌感染患者的诊治水平。