养老院护理风险评估表格.docx

养老院护理风险评估表格噎食风险评估表（洼田饮水试验评估表）风险级别判断情形无风险吞咽功能正常5秒内,能顺利地1次将水咽下低风险可疑吞咽功能异常5秒以上，能顺利地1次将水咽下分2次以上，能不呛咳地咽下中风险吞咽功能异常能1次咽下，但有呛咳分2次以上咽下，但有呛咳高风险吞咽功能极度异常频繁呛咳，不能全部咽下说明：该量表适用于意识清楚并能按照指令完成实验的老年人；评定时要求老年人端坐，喝下30m1温开水，并观察所需时间和呛咳情况。简易精神状态评价表（MMSE量表）内容得分1定向力今年是哪一年？10现在是什么季节？10现在是几月？10今天几号？10今天是星期几？10您能告诉我现在我们在哪个城市？10您住在什么区（县）？10您住在什么街道（乡）？10这儿是什么地方？10我们现在是在几楼？102记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完之后请你重复一遍这3件东西是什么。因为几分钟后还要再问您。“皮球”、“国旗”、“树木”皮球10国旗10树木103注意力计算力请您从IOO减去7,然后所得的数目再减去7,如此一直计算下去，请把每减一个7后的答案都告诉我，直到我说“停”为止。100-7=1093-7=1086-7=1079-7=1072-7=104语言能力现在请你说出刚才我让你记住的那3件东西皮球10国旗10树木10（出示手表）请问这是什么？10（出示钢笔）请问这是什么？10请您跟我说“44只石狮子”10检查者给受试者1张卡片（上写“请闭上你的眼睛"），请您念一念这句话，并按上面的意思去做。10我给您一张纸，请您按照我说的去做现在用右手拿着这张纸10用两只手10项目内容得分把它对折起来放在您的左腿上10请您写一个完整的句子（句子必须有主语、动词、有意义）105视空间能力按样阿图<¼>10评估分值评估结果：回答正确得1分,错误得O分。分值27-30分为正常,21-26分为轻度认知障碍（误食低风险），10-20分中度认知障碍（误食中风险），0-9分重度认知障碍（误食高风险）评估内容分值得分感知能力完全受限对疼痛刺激无反应。1非常受限对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。2轻微受限对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。3无损害对指令性语言有反应，无感觉受损。4潮湿度持续潮湿每次移动或翻动时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。1非常潮湿床单由于频繁受潮至少每班更换一次。2偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。3罕见潮湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。4活动能力卧床不起被限制在床上1能坐轮椅不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。2扶助行走白天偶尔步行，但距离非常短。3活动自如能自主活动，经常步行。4移动能力完全受限在他人帮助下方能改变体位。1重度受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。2轻度受限只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。3不受限可独立进行随意体位的改变。4营养摄取能力非常差从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。1可能不足每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。2充足每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食，能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。3良好三餐基本正常。4摩擦力剪切力问题需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，坐床上或椅子上经常会向下滑动。1潜在问题很费力地移动,大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。2不存在问题在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。3评估分值评估结果：评估分值最高23分，最低6分。评估分值越低压疮风险越高。评估分值9分为极高危风险,10T2分为高危风险,13-14分为中度高危风险，15T8分为低度高危风险。低度高危风险，宜每周评估1次；风险越高，评估周期越短。发热期间，应在评估分值基础上提高1个风险等级。注：1. “感知能力”中的“指令性语言”指的是对老年人有明确要求和指令的语言，如请坐下、请张口吃饭等。2. “感知能力”中的部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损，指的是老年人的部分肢体感受疼痛的能力，或感受不适的能力受到损伤。3. “活动能力”中的“扶助行走”指的是要借助扶手、助行器等方可短暂行走，且行走的距离有限。4. “营养摄取能力”中的“充足”指的是老年人每餐大部分能吃完，可满足营养需要；对于不能经口进食的老年人，可以通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。5. “剪切力”是引起压疮的另一个原因，剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。烫伤风险评估表危险因子分值是否意识模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等1分O分使用镇静催眠剂1分O分年龄70岁1分O分生活不能自理1分O分病房有暖水瓶等1分O分进行热疗操作1分O分热疗中无陪护1分O分使用约束用具1分O分评估分值评估结果：O分为低风险，1-3分为中风险，4分为高风险项目评分标准得分年龄70岁二1<70岁二0近I年是否有坠床史是二1否二0感知状态意识障碍二1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）=I意识清晰、视力正常;O活动状态活动障碍、肢体偏瘫=3正常或卧床不能自主移动二0身体状态体能虚弱二3头晕、目眩、低位性低血压二2正常二0是否服用影响意识或活动的药物服用散瞳剂、镇静催眠药、降压利尿药、麻醉止痛药、抗癫痫痉挛药二1否=0是否有人陪护否=1=o光线光线昏暗口光线明亮二O安全措施床、平车（如有）护栏未拉上，退刹车装置未锁住二1安全措施到位;O评估结果：O分为低风险,1-3分为中风险,4分为高风险跌倒风险评估表项目评分标准得分近3个月跌倒史否=O是二25超过1个的医疗诊断（糖尿病、身血压、心脏病等）否=0是=15行走是否使用辅助器具不需要/卧床休息/护士协助=0拐杖/手杖/助步器=15轮椅、平车=30是否接受药物治疗否=0是=20步态/移动正常或卧床不能自主移动=0双下肢虚弱无力=10残疾或功能障碍=20认知状态自主行为能力=0无控制能力=15总分跌倒风险程度分级1低度风险：总分0-24分2中度风险：总分25-45分3高度风险：忘分45分注1：超过1个医疗诊断指的是该老年人有医疗诊断且是会增加老年人跌倒风险的医疗诊断。注2：接受药物治疗指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。注3:>45分为高度风险，提ZF老年人处于易受伤危险中,应采取相应防护措施。他伤和自伤风险评估表项目评分标准得分是否有绝望感是二3,否二O近期是否发生负面生活事件是=1,否=O是否有被害妄想或有被害内容的幻听是二1,否二0是否出现情绪低落、兴趣丧失或愉快感缺乏是二3,否二0人际和社会功能是否退缩是二1,否二0言语是否流露自伤意图是二1,否二0是否有自伤史是二5,否二0近期是否有亲人或重要朋友去世是=3,否=0是否有精神病史是二1,否二0是否为单身或离异或丧偶独居？是二I,否二0是否自伤未遂是二5,否二0是否有饮酒史或酗酒？是=1,否二0是否患晚期疾病？是二1,否二0是否容易与他人发生激烈的肢体冲突？是=1,否二0评估分值风险程度分级轻度风险：总分S5分中度风险：总分6-8分重度风险：总分9T1分严重风险：总分N12分风险级别走失风险评估表危险因子分值无有曾经有出走史。分4分明显幻觉、妄想0分1分对入住养老机构感到恐惧0分1分有寻找出走机会的行为0分2分流露出走意图的言语0分2分无自知力、非主观入院。分1分评估分值评估结果：0-4分为低风险,5-9分为中风险，10分为高风险