二次供水单位卫生状况基本情况调查表.docx

二次供水单位卫生状况基本情况调查表县（市、区）街道路单位（社区）一、二次供水基本情况设施名称：设施地址：（具体到建筑物楼层）供水人数：人建成时间：开始使用时间：设施所有单位：;负责人：联系电话:二次供水设施数量：个设施构造：蓄水池+水箱个蓄水池-增压泵个增压泵+水箱个增压泵个其他_一个“供水口其他（请定水源类型：市政水厂供水口自建水JE明）用水单位：居民楼宾馆、饭店口机关事业单位口写字楼口其他口供水户数：户供水人数：_人二、卫生管理情况管理主体单位是否明确：是口否口是否建立卫生管理制度：是口否口是否具有设施定期清洗消毒制度：是口否口是否具有水污染事件报告制度：是口否口是否具有水污染事件防范措施：是口否口专兼职管供水人员：专职人；兼职人供管水人员健康合格证明：供管水人员一人；持有效健康证一人供管水人员卫生知识培训合格证明：供管水人员一人；持培训合格证人水箱是否专用:专用水箱个；非专用水箱个新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项；其中，经过卫生审查验收水箱间安全防护:有门有锁个；有门无锁个：无门无锁一个水箱入口处上锁装置：上锁个；未上锁一个水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通个；不连通个蓄水池周围IOm内污染源：个有污染源；个无污染源；污染源是水箱周围2m内污染源：个有污染源；个无污染源；污染源是健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用种；其中，持有批件的一种消毒产品使用种，其中，持有批件的一种三、水箱构造水箱材质类型：不锈钢板.一个搪瓷钢板一个普通钢板一个镀锌钢板一一个玻璃钢板一个玻璃钢涂层一个水泥一个水泥+瓷砖一个水泥+防护涂料一个其他个四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：是口清洗消毒周期为_一个月否口水箱清洗消毒记录：有记录口无记录口是否采取水质消毒措施：是口机械投加一个人工投加一个机械+人工投加一个否口消毒剂、器械使用：液氯个漂白粉个氯胺一个次氯酸钠个二氧化氯个臭氧一_个紫外线一个其他个水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验（以上一年度计算）:经过检验个（次），未经过检验一个（次）五、水质检验，水质是否进行日常检测：是口检测项目：否口是否定期进行水质常规检验：是口检验周期为一个月否口是否具有水质检测记录或报告：是口否口被调查单位负责人签字:联系电话：调查日期：年月填报单位（盖章）：调查员：联系电话: