中医护理病历.docx

XX市XX医院入院评估表科别床号住院号入院日期年月日姓名性别年龄职业民族文化程度婚姻状况：口未婚口已婚口丧偶宗教信仰：口无口有过敏史：口无口有入院方式：口步行口扶行口轮椅口平车其他发病节气入院诊断：中医西医主诉：主要病情（发病原因+主症）既往史（诊断+时间+治愈）一、生命体征：T次/分P次/分R次/分BP/mmHg体重kg二、四诊内容望诊神志：口有神面色：口如常形态：口自如皮肤：口正常舌象：舌质:舌苔:口倦怠口烦躁口嗜睡口澹妄口昏迷其他口红润两颗潮红口苍白萎黄口晦暗口无光泽口半身不遂口步履艰难不得平卧口下肢活动受限口黄染口苍白口紫维口樨疮口潮红口溃烂其他一口淡红口淡白口红绛口紫暗其他口薄白口薄黄口黄厚口燥裂口腐口腻其他一其他其他闻诊语言：口清楚口语音低微口失语口呻吟其他呼吸：口如常口气促口呼吸缓慢口喘息气粗其他咳嗽：口无口有口无痰口有痰痰色：口白口黄口铁锈色口血痰痰质：口清稀口黏稠其他嗅气味：口无异味有异味：口臭口腥臭口酸臭口腐臭其他一问诊饮食：口正常口纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管口恶心呕吐口禁食其他口渴：口正常口口不渴口渴欲饮口渴不欲饮其他听力：口正常口下降口耳聋其他视力：口正常口下降口失明其他睡眠：口正常口难入寐口易醒口彻夜不眠口多梦口早醒口用药其他大便：口正常口便秘口秘结柏油便口便清口泄泻口失禁造髅口其他小便：口正常口频数口癖闭口尿少口失禁口留置尿管口造疹口血尿口混浊其他嗜好：口无特殊口吸烟口饮酒口酸口甜口辣口肥甘其他切诊脉象：口正常口浮口沉口迟口数口弦口滑口涩洪细口结代其他脱腹：口正常口胀满口腹痛喜按口腹痛拒按其他三、心理社会评估1、精神情志：口平和口开朗口易怒口忧郁口焦虑口恐惧口内向其他2、疾病知识：口了解口部分了解口不了解其他3、家庭关系：口和睦口紧张其他4、经济状况：口公费口医保口城保口农合口自费其他5、自理能力：口自理口需协助口不能自理6、生活起居：口合住口独居其他护士（主管/当班）护士长/上级护士审阅日期年月_日科别姓名床号住院号诊断日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名评价：A、己解决，稳定。B、基本解决，有明显的改善。C、变化不明显，稍有缓解。D、无进展，未解决。E、恶化。XX市XX医院出院评估表科别姓名床号住院号入院日期手术日期手术名称出院日期出院诊断：中医西医疾病转归：口痊愈口好转口稳定口恶化口自动出院口死亡一、出院评估I、对疾病认知程度：口了解口部分了解口不了解2、心理状态：口稳定口焦虑口压抑口否认口对抗3、自理能力：口自理口协助：口进食、入厕、沐浴、穿衣、行走口完全依赖4、皮肤情况：口完整口干燥口破损口压疮5、宣教内容：口自护技能口就诊指导口功能锻炼口病因预防口心理护理6、宣教方式：口讲解口示范宣传手册口电教7、对宣教理解程度：口完全理解部分理解口不理解8、并发症：口无口有口肺部感染口尿路感染口褥疮口伤口感染口静脉炎口腔感染二、出院指导（一）用药指导1、按医嘱服药2、特殊用药指导（二）养生指导1、生活起居2、情志调节3、膳食调养4、日常活动5、功能锻炼（H）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）1、复诊时间2、就医指征