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2023个体化无创呼吸支持治疗急性缺氧性呼吸衰竭（全文）生理上的合理性过去十年来,急性缺氧性呼吸衰竭（AHRF）患者的管理发生了重大变化。无创支持可能有助于避免气管插管，减少镇静和有创机械通气的不利影响。然而，如果无创支持失败，病人随后被插管（30-60%的病例），会导致死亡率增加。对自主呼吸的生理学有了更透彻的了解，导致了一个新的床边难题：精心平衡使用无创设备以避免插管和暴露于延迟插管的风险，结合新描述的自残性肺损伤（P-SI1I）概念。P-SI1I的发生是由于吸气力的增加（APES）和跨肺压的波动导致肺部充气不均匀和局部过度拉伸。尽管P-SI1I的存在仍有争议，但这一生理学概念可以合理地解释一些无创支持失败的患者所出现的不良事件。除了标准的氧气治疗外，高流量鼻插管（HFNc）、持续气道正压（CPAP）和压力支持无创通气也是一种治疗方法。（CPAP）和压力支持无创通气（NIV）是急性护理环境中应用最广泛的无创呼吸支持方式。后两种模式可以通过面罩或头盔接口提供。不同的设备有不同的机制，可能会影响AHRF患者的氧合、通气和心脏生理功能。下面我们总结了无创呼吸支持在新发AHRF中的最新证据。总结的证据并不侧重于拔管后的应用、术后患者、心源性肺水肿引起的呼吸衰竭和慢性肺部疾病的急性加重。临床证据一系列荟萃分析表明，与标准氧疗相比，面罩NIV/CPAP在预防插管方面具有潜在作用。这些研究主要集中在低严重性的AHRF上，并没有显示出一致的益处。对面罩NIV的热情受到了F1ORA1I试验结果的挑战，该试验表明与HFNC相比，接受NIV治疗的最重症患者(Pa02FiO2<200mmHg)的插管和死亡率风险可能更高。HFNC与标准氧疗的随机试验一致表明气管插管的需要减少，但对死亡率没有影响。在2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行期间，Perkins及其同事进行的一项试验发现，CPAP的初始策略主要通过低水平PEEP(8cmH2O)的面罩提供，与标准氧疗相比降低了在30天内气管插管或死亡率的复合终点。由于一些限制，包括提前终止、治疗之间的高频率交叉和缺乏预先指定的插管标准，该试验的结果需要进一步的确认调查。在一项单中心探索性试验中zPate1和同事发现与面罩NIV相比，头盔的插管率和死亡率更低；在干预组中观察到的巨大死亡率益处可以被认为是令人惊讶的，特别是因为样本有限和提前终止登记。然而，这些有趣的发现促使我们进一步评估头盔界面可以优化AHRF患者的支持机制。这些机制包括有效地给予较高的PEEP(>10cmH20),这可能会改善氧合，并通过吸气努力的调节和更均匀的肺部充气来减轻自伤肺的风险。在COVID-19和Pa02Fi02<200mmHg的患者中，首次对头盔NIV与HFNC交替使用和单独使用HFNC进行了头对头比较（HENIVOT）o在使用头盔治疗的患者中，插管率较低，他们接受的PEEP中位数为12CmH20。然而，随后的一项大型试验将头盔NIV与常规呼吸支持（标准氧气、面罩NIV或HFNC）进行了比较，没有发现插管率或死亡率的差异。总之，这些数据突出了AHRF患者无创支持的最佳初始策略的不确定性。目前，由于其简单性和与标准氧疗相比插管次数的减少，HFNC代表了临床指南建议的AHRF的初始治疗。通过头盔接口提供高PEEP是最有希望的替代策略；正在进行的临床试验正在评估这种方法。基于生理学的针对患者的策略围绕无创设备的新概念强调：（1）一刀切的方法很可能对AHRF没有好处；（2）在长时间暴露于自主呼吸后延迟插管可能与更差的结果有关。有鉴于此，虽然围绕AHRF的个体化治疗的研究正在进行中，但能够评估自残性肺损伤的风险和早期识别治疗失败的可用工具对于床边的临床医生是至关重要的。（图1）。图1对没有心肺疾病或代谢性酸中毒/碱中毒的新发急性缺氧性呼吸衰竭患者进行初步管理和监测的流程实例（作者观点）O该方法专门用于新发急性缺氧性呼吸衰竭，不适用于心源性肺水肿和术后呼吸衰竭导致的急性呼吸衰竭。*对于通过非呼吸面罩进行标准吸氧的患者，FiO2可估计为：21%+氧气流速（1/min）×3o简称。PEEP呼气末正压。PS压力支持。PES食管压力吸气摆动。VTe呼出的潮气量。P-SI1I患者自残性肺损伤，VAS视觉模拟量表，HACOR综合量表包括心率.酸中毒、意识、氧合和呼吸频率从生理学的角度来看，AHRF的特点是不同程度的低氧血症结合或不结合强烈的吸气努力。令人信服的证据表明，HFNC是治疗轻度至中度低氧血症（PaO2FiO2>150mmHg）患者的最有效工具。对于中-重度低氧血症（PaO2FiO2<150mmHg）的患者，面罩式NIV可能会产生较差的结果，目前还不确定早期CPAP（面罩或头盔）、头盔式N1V或任何一种策略与HFNC疗程相结合的策略是否会比单独HFNC带来临床益处。最近的数据表明，基于吸气强度的患者表型可能有助于临床决策。一项针对Pa02Fi02<200mmHg的AHRF患者的生理学研究表明，与HFNC相比，高PEEP头盔NIV和CPAP都能改善氧合。NIV可以通过减轻呼吸肌的负担来减少吸气力，但可能会增加跨肺驱动压,特别是在HFNC期间吸气力低的患者（<10cmH2O工相反，CPAP通常不影响吸气力，也不增加跨肺驱动压。重要的是，在AHRF和没有代谢性酸中毒的患者中，吸气努力的强度可能与低碳酸血症有关。因此，在HEN1VOT试验的事后分析中，与PaCO2<35mmHg的患者相比,头盔式NIV可以降低气管插管率，提高生存率。头盔式NIV对正常碳酸血症患者（PaCO2>35mmHg）的结果没有影响。这些数据可能表明，努力程度高的患者（APES>10cmH20,潮气量和分钟通气量大，因此PaCO2<35mmHg）可能从NIV中获益。努力程度低的患者（PES<10cmH2O和/或PaCO2>35mmHg）可能更适合使用HFNC或使用面罩或头盔的CPAP治疗,最终结合使用清醒的俯卧位来改善氧合。然而，这一观察并不排除一些PaCO2正常的患者可能会表现出高度的努力（例如，在死腔增加/通气灌注比差的情况下），从而从NIV中受益。在床边无创评估吸气努力的新技术发展是强制性的，以使我们能够优化使用无创技术进行呼吸支持。有前途的技术可能包括膈肌超声和经皮测量膈肌活动。识别治疗失败在任何治疗过程中，如果气体交换没有改善，持续的呼吸窘迫迹象和呼吸功的增加（呼吸急促和呼吸困难），应该表明需要进行气管插管和P-SI1I的高风险。重要的是，当应用PEEP时、氧合的初步改善不应该被视为治疗成功的决定性标志，因为它可能是虚假的保证。在HFNC期间，治疗12小时后SpO2FiO2与呼吸频率的比值（ROX指数）<3.85,以及ROX指数随时间的推移而恶化，都与随后插管的风险增加有关。在CPAP期间，缺乏有效的工具来识别早期的治疗失败。最近，24小时的ROX指数6已被证明可以预测气管插管的需要。在NIV期间，潮气量9.5m1kg理想体重和持续的高吸气力(PES10cmH2O)是与随后的失败密切相关的参数。不幸的是，在面罩N1V期间，如果存在泄漏，潮气量的测量可能是困难的，而且在头盔支持期间不可能使用常规工具。同样，吸气努力的评估目前需要食道测压，这在非插管的病人中并不总是可行的。目前正在进行研究，以确定吸气努力的无创替代指标。一个包括心率、酸中毒、意识、氧饱和度和呼吸频率的综合量表(HACOR)已被证明可以准确识别在开始NIV后6小时内容易出现治疗失败的患者,并可能有助于临床决策。