药学部药历书写规范.docx

药历书写规范文件编号YJK-CP-OO1制订日期：年月修订日期：年月审批:一.药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。二.药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。三.药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。四.书写药历患者的筛选。患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。五.药历书写内容及书写要求1患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。2 .患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。3 .病史：患者的主诉，主要的症状、体征。对一些存在分级、分期的疾病（发热、高血压、哮喘等）需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。4 .用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。特别是过敏史，不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。5 .本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。6 .治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。