常用溶栓药物的使用以及溶栓后出血的预防与治疗.docx
常用溶栓药物的使用以及溶栓后出血的预防与治疗溶栓是治疗急性心肌梗死的重要治疗手段之一，即使在目前经皮冠状动脉介入治疗（PC1）广泛开展的今天，溶栓治疗仍旧不可替代。我国在20世纪90年代才开始使用溶栓药物治疗急性心肌梗死；近些年随着新型溶栓药物的出现，临床医生应用药物选择更多。新型药物让溶栓治疗变得更加安全。溶栓药物的分类1 .第一代溶栓药物众所周知，第一代溶栓药物包括尿激酶、链激酶，属于非特异性纤溶酶原激活剂。尿激酶与链激酶疗效相似，但尿激酶相对链激酶过敏反应和低血压反应较少。第一代溶栓药物无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。2 .第二代溶栓药物此类药物有较好的纤维蛋白特异性，选择性高、再通率高，其溶栓作用优于第一代药物，不良反应较少，出血并发症发生也相对较低。临床上最常应用的就是阿替普酶（重组人组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA）；其他药物还包括阿尼普酶（APSAC）、葡激酶（SAK）与重组葡激酶（1SAK）、尿激酶原（Pro-UK）、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA）、阿尼普酶等。3 .第三代溶栓药物由于第二代溶栓药物半衰期短，价格昂贵，短时给药剂量大，出血风险大。新型溶栓药物应运而生，主要有瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶、孟替普酶、帕米普酶、替奈普酶等。这些药物半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。瑞替普酶在临床上较为常见，半衰期较长，与血栓的结合程度更为紧密，对血凝块的穿透能力较好，溶栓作用优于阿替普酶。4 .第四代溶栓药物目前新一代的溶栓药物正在研制中，如IPA1T抑制剂，它具有抑制血小板合成和降低PAIT浓度的作用，进而升高1PA的浓度，达到溶栓目标。STEMI溶栓药物的选择临床医生选择溶栓药物其实并不是一个难事。虽然溶栓药物有很多种,但是医院药房中的品类是有限的。在多数中小规模的医院，溶栓药物只有12种，一般尿激酶是比较多见的药物。根据相关指南,在选择溶栓药物治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEM1）时，应首选特异性纤溶酶原激活剂，在无特异性纤溶酶原激活剂时应使用非特异性纤溶酶原激活剂。当然，在临床上药物的选择不光是根据指南，还要根据患者的病情、经济情况、药房情况、与家属沟通情况。常用溶栓药物的使用1,阿替普酶（rt-PA）A确诊STEM1后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素500OU（6080Ukg）,继以12Ukgh静脉滴注。A全量给药法（总剂量IOOIng）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-P15mg,随后0.75mgkg在30min内持续静脉滴注（通常不超过50mg）,继之O.5mgkg于60min内持续静脉滴注（通常不超过35mg）,总剂量不超过IOOmgoA半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50m1专用溶剂，首先静脉注射8mg,继以42mg于90min内静脉滴注。A溶栓后肝素维持静滴：在溶栓后继续维持肝素静脉滴注，应监测APTT或ACT至对照值的152O倍（APTT为5070s）,通常需维持48h,5 .瑞替普酶（r-PA）A用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予IOmU溶于5IOm1注射用水，静脉注射2min以上，30min后重复上述剂量；后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法同上）。2016年瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识发布，明确了瑞替普酶在STEM1中应用流程。确诊STEM1阿司匹林300mg端服+氯毗格雷300mg顿服同时联用普通肝素或低分子肝素图1瑞替普酶在STEM1中应用流程图6 .尿激酶原（PrO-UK）A用法用量:在静脉肝素治疗的基础上,给予Pro-UK一次用量50mg,先将20mg溶于IOm1NS后，3min内静脉注射,之后其余30mg溶于90m1NS,30min内静脉滴注；后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法同上）。7 .尿激酶（UK）A只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。用法用量：UK150万U溶于IOOm1NS或以22万U/kg30min内静脉滴入。表1不同溶栓药物的比较分类药物常规剂量负荷剂量纤维蛋白原消耗90min再通率TIMI3级血流阿替普酶90min内不超过IOOmg*食fD1g79%54%特异性瑞替普酶10m11×2,每次2min以上,间隔30min弹丸式静推中度83%60%尿激酶原50mgf33minS<於85%60%非特异性尿激酶150万U,30min无需明显53%28%溶栓后出血的预防与治疗A溶栓前需要在应用肝素或溶栓药物前静脉采血，检测凝血像作为基础对照指标。溶栓后应规范检测凝血像，调整肝素剂量，维持APTT或ACT至对照值的1.52.0倍（APTT为5070s）。A尽量避免不可压迫的穿刺，如果必须进行动脉穿刺，最好采用上肢末端的血管。用药期间，应尽量避免进行肌肉注射和非必须的搬动。A消化道出血高危患者建议应用泮托拉啜预防治疗。A一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗，进行急诊CTA1RI检查。A4h内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和100U普通肝素）。A出血时间异常可酌情输入68U血小板。A颅高压患者应用甘露醇降低颅内压。A其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，对症治疗。去年发布的China-PEACE研究结果表明,在我国无PCI条件的医院中，静脉溶栓状况并不理想，九成患者溶栓使用尿激酶，接受静脉溶栓的心梗患者大多并未从中受益。新型溶栓药物的推广和使用还任重而道远。参考文献：1赵亚红，邱祥春.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓药物进展.内蒙古民族大学学报(自然科学版).2017(2):166-169.2鲁振华，李永东.急性心肌梗死溶栓药物的研究进展.医学综述.2016,22(19):3838-3842.3霍勇，傅向华，葛均波，等.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.中国医学前沿杂志(电子版).2016,8(8):25-41.4ChinaPEACECo11aborativeGroup.Fibrino1ytictherapyinhospita1swithoutpercutaneouscoronaryinterventioncapabi1itiesinChinafrom2001to2011:ChinaPEACE-retrospectiveMIstudy.EurHeartJAcuteCardiovascCare.2017,6(3):232243.5瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识.中华内科杂志.2016,55(7):572-577.
