压力性损伤重点措施依从性评价指引.docx

压力性损伤重点措施依从性评价指引项目重点措施(执行户执行情况容完整且正确)评价方法是否不适用(1)患者入科后2小时内完成皮肤评估。1.评估(2)选择合适的风险评估工具，并结合患者病情，当班内完成压力性损伤风险等级的评估。现场观察查看记录(3)根据评估风险等级，制定相关的护理措施。病情变化需再次评估。询问(4)动态评估护理措施的落实和效果，并及时调整。(1)及时更换潮湿的衣裤、床单。2.保持皮肤干爽(2)对于失禁患者：发生失禁后应及时清洁皮肤：可选择适合的尿液/粪便收集器或者使用高吸收型护理用品防止皮肤浸渍；可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。现场观察询问(3)皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。(1)避免受压部位长时间受压，至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次。体位变换时应再次观察皮肤。3.实施体位管理(2)病情不稳定、无法常规变换体位的患者，可进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。现场观察询(3)变换体位或搬动患者时可借助工具/设施，避免拖拽。问(4)俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。(5)病情允许时，宜早期活动。4.正确使用合适(1)高风险患者宜使用充气气垫、泡沫床垫、凝胶垫、液体垫等减压工具。如使用，请评价减压效果。现场观察询的减压工具(2)持续受压部位可选择并使用预防性敷料。如使用，请评价使用方法是否正确。问(3)足跟、瓶尾部、后枕部等受压部位可使用工具抬高/悬空。如使用，请评价减压效果。(1)根据器械的使用方式、持续使用时间和使用数量，结合患者体型和局部皮肤状况，选择类型、材质、型号适合的器械。5.预防器械相关(2)正确佩戴和固定器械，松紧适宜。现场观性压力性损伤(3)使用器械前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。察询(4)可移动的器械至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或粘膜的颜色、肿胀程度等确定是否移.七问及移动频次。(5)经皮血氧饱和度监测探头至少每4h移动1次，间歇充气压力袖带至少每班移动1次。(6)避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度监测探头等置于身下，导致局部皮肤持续受压。(7)病情允许，尽早移除器械。6.加强营养支持(1)关注患者体重、进食量/营养液入量、白蛋白等指标变化情况。现场观察(2)正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。查看记录询问7.交接重点(1)每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，确保护理措施连续、完整。现场观察查看记录(2)床边交接时，重点查看持续受压部位皮肤状况。询问