医院新型冠状病毒感染患者护理方案.docx

医院新型冠状病毒感染患者护理方案根据国务院最新颁发的应对新型冠状病毒感染疫情联防联控机制综合组制定的关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案以及新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第十版)精神，围绕“保健康、防重症”，采取相应措施，最大程度保护人民生命安全和身体健康的宗旨，结合分级分类救治患者的要求，特制定新型冠状病毒感染患者的护理方案，供各级医疗机构护理人员参考使用。一、一般护理1 .病区管理(1)收治新冠阳性患者的病房应通风良好，关闭房门，开窗通风(每天至少3次，每次Ih;或持续通风)，开启病房卫生间排风。(2)加强探视和陪护管理，普通病区加强门禁管理，无关人员不得随意出入。取消非必要的现场探视和陪护，确需陪护的宜安排1名固定陪护人员，陪护人员应佩戴口罩，原则上不出病区、不聚集。2 .病情观察(1)一般状态。意识是否清禁，有无烦躁、嗜睡、反复惊厥、表情淡漠等;有无急性病容、鼻翼扇动。密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。危重症患者24h持续心电监测。每小时记录患者的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度。(2)观察患者有无咳嗽咳痰。评估咳嗽发生的性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽。评估痰的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。正确收集痰标本。(3)重点观察患者胸部症状和体征。有无“三凹征”，有无呼吸频率、节律异常，胸部有无压痛;有无叩诊实音或浊音;有无肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、干湿啰音、胸膜摩擦音等。(4)准确记录出入量，尤其是尿量的变化。(5)关注患者血气分析、血常规、X检查、病原学检查等相关辅助检查结果。3 .发热护理(1)发热患者根据医嘱给予退热处理。退热处理后密切监测体温、出汗情况及电解质变化，出汗较多者，应及时擦干汗液，更换衣被,必要时报告医生及时补液。(2)每4h量并记录体温。4 .体位管理对于无特殊体位要求的患者，需抬高床头30°。5 .口腔护理(1)能自理者鼓励自行口腔护理。(2)不能自理者由医务人员根据不同溶液的作用，选择合适的溶液，协助进行口腔护理，每天23次。(3)实施口腔护理时，要防止分泌物喷溅，必要时操作者采用相应的防护措施。6 .皮肤护理(1)密切观察氧疗时局部皮肤受压情况。(2)观察患者全身皮肤情况，定时变换体位。(3)根据患者皮肤情况选择全身或局部的减压用具，预防皮肤压力性损伤。7 .排泄护理(1)预防便秘，排便时，可适当提高吸氧浓度，防止缺氧。(2)预防腹泻，若腹泻，遵医嘱给予药物治疗，同时注意预防失禁性皮炎。(3)便盆专人专用，用后及时用含有效氯5000mg1的消毒剂溶液浸泡消毒30min,清洗干净备用，开启卫生间排风。(4)若医疗机构有污水处理系统，排泄物可直接排入污水池;若没有条件，按医疗卫生机构消毒技术规范对排泄物进行消毒处理。8 .用药观察与护理(1)遵医嘱给药，严格执行查对制度，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应，定期监测肝肾功能等。(2)遵医嘱使用抗病毒药物治疗前应详细阅读药物说明书，了解使用注意事项及与其他药物的相互作用、不良反应。如使用奈玛特韦片/利托那韦片组合包装片剂需整片吞服阿兹夫定片需空腹整片吞服。安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液联合应用时，两种药品需经静脉序贯输注给药，以不高于4m1分的速度静脉滴注，之间使用生理盐水IOOm1冲管。(3)使用糖皮质激素时应加强血糖监测，实施低分子肝素等抗凝治疗的患者注意观察有无出血倾向，监测凝血功能。9.休息与活动(1)卧床休息，保证充足睡眠，睡眠障碍者遵医嘱给予药物治疗。(2)能离床者，按照“起床三步曲”(躺30s再起床，双腿下垂30s再站立，站立30s后再行走)指导患者在床边行坐、站、原地踏步等活动。(3)卧床者，预防跌倒坠床，可根据耐受程度，指导患者在床上进行握拳、举臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四头肌及臀肌长收缩等活动，可使用弹力袜，预防下肢深静脉血栓形成。(4)所有活动以不引起血氧饱和度和血压下降为原则。二、氧疗护理1 .鼻导管或面罩吸氧护理(1)密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测患者呼吸频率及血氧饱和度。(2)短时间(12h)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗或无创通气。2 .经鼻高流量氧疗护理(1)上机前应向患者解释治疗目的，取得患者配合。建议采用半卧位或头高位(床头抬20。)。正确连接管路，合理设置参数(温度、氧浓度及流速等)，仪器就绪后方可连接患者。(2)使用过程中应注意检查管路和鼻塞有无打折、扭曲或脱落。(3)使用过程中，嘱患者尽量避免张口呼吸，注意观察使用效果及舒适度，根据患者主观感受、生命体征及血气分析结果等进行动态调整。(4)为保证湿化效果，应注意查看湿化罐内液体，及时倾倒管路冷凝水，防止误吸。3 .无创机械通气护理(1)无创机械通气治疗前，向患者解释操作目的和方法。(2)正确连接无创呼吸机管路，指导患者用鼻呼吸。(3)使用无创呼吸机时护士应观察面罩的漏气量，倾听患者主诉,随时调节头带的松紧度，以减少漏气。(4)及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。(5)预防并发症D局部皮肤压力性损伤:选择合适的面罩、头带或头罩，做好局部保护。4 )胃肠道胀气:做好健康宣教，病情介许时，可协助患者取半坐卧位。5 )预防误吸:避免饱餐后使用无创通气治疗，经胃管给予鼻饲营养的患者应暂停肠内营养，遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。6 .有创机械通气护理(1)正确安装呼吸机管路。检测呼吸机运转情况，配合医生调节呼吸机通气模式及参数。(2)连接呼吸机管路与患者人工气道，妥善固定呼吸机管路，保证管路安全。(3)加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果。(4)保持呼吸机管路位置低于人工气道，且回路端的集水罐处于最低位置，利于冷凝水引流，并及时倾倒集水罐，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)o(5)及时准确记录呼吸机参数，密切观察患者生命体征变化，特别是RR和SpO2的变化。观察病人有无人机对抗等情况，如有异常及时通知医生。(6)若呼吸机突然发生故障，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用床旁备好的简易呼吸器连接氧源，为患者进行人工呼吸，并立刻通知医生更换备用呼吸机。三、人工气道护理1 .妥善固定(1)经口气管插管的固定方法：“工”形胶布的AB(长约15Cnb宽约2cm)固定在患者颜面部，CD(长约8-10cm,宽约ICIn)将牙垫与气管插管固定在一起,气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布。(2)预防意外脱管或拔管：AB与颜面部贴合时应自然粘贴,勿将其拉长。CD与牙垫一起粘贴时应至少有一边将气管插管单独粘贴一卷,防正因口水过多而使气管插管松动。牙垫放置时应置干古体上方，防止古体堵塞牙垫，造成舌部损伤。儿童患者应选择儿童型牙垫。如患者烦躁，或因患者无牙而使牙垫固定不牢，可使用寸带适当加固，但注意寸带下方的皮肤应使用纱布或者泡沫敷料保护。(3)气管切开导管的固定方法:固定带应打死结，防止松脱，与颈部的间隙以广2横指为宜，并在颈后及两边粘贴敷料，保护颈部皮肤。每班检查固定带松紧度。(4)预防意外脱管或拔管：以保证固定胶布的粘性。如胶布松动，应及时更换，防止意外脱管。对于烦躁或意识不清的患者，应做好镇静、镇痛，评估并预防澹妄，应用保护性约束，以防患者意外拔管。2 .监测气囊压力每4小时检查气囊压力并记录，正常范围是2530cmH20(成人)。鲁尔接口3 .预防呼吸机相关性肺炎(1)严格执行手卫生。(2)及时清理患者口鼻腔分泌物，加强口腔护理。(3)气管切开伤口处如有渗出，及时更换敷料。(4)卧床患者建议置入胃管，减少胃潴留。床头抬高大于30°,防止因胃食管反流引起误吸。4 .经人工气道吸痰(1)保持气道通畅，及时评估，按需吸痰，吸痰时操作者给予相应的防护。(2)吸痰前做好用物准备，给予患者吸纯氧2min将吸引器压力调节至150200mmHgo(3)严格执行手卫生，吸痰过程中严格无菌操作。(4)推荐使用密闭式吸痰管，使用时单手固定气管插管及呼吸机管路连接处，防止管路脱开;关闭负压，开放密闭吸痰管阀门，将吸痰管插至人工气道远端，打开负压，拇指和食指旋转上提吸痰管，不得超过15s0(5)吸痰完毕后再次给予患者吸纯氧2min,关闭密闭吸痰管阀门，冲洗负压吸引管路。(6)按需吸引口鼻腔分泌物。(7)吸痰过程中应密切注意患者生命体征。(8)妥善处理用物，并详细记录痰液量和性状。四、俯卧位治疗与护理1 .准备用物及评估患者：向清醒患者做好解释:评估胃潴留情况,提前暂停胃肠泵入:清理口鼻腔及呼吸道分泌物；断开不必要的静脉通路;固定好引流管;做好受压部位皮肤的保护。2 .观察患者体温、心率、呼吸、血压及SpO2,翻身时将电极片安置于背侧，正确记录翻身前后上述数据。3 .翻转体位:至少5名医护人员相互配合，1人负责患者头部，保护气管插管并协调其他人的翻转动作;患者两侧各2人，先使患者转为侧卧位，再转至俯卧位，使患者胸部、髅部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上，避免受压。头偏向一侧，在受压侧头部垫上U型垫，预防气管导管受压，并保证患者舒适。4 .预防臂从神经损伤;在进行俯卧位治疗时，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂从神经损伤。5 .重新连接静脉通路，妥善固定引流管。6 .不能耐受俯卧位治疗的患者，遵医嘱给予应用镇静、镇痛药物,必要时使用肌松药和保护性约束:做好镇静评分，宜深镇静，RASS评分-4至-5分。7 .严密观察病情变化，监测生命体征，持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测，遵医嘱留取动脉血标本，进行血气分析。8 .保持呼吸道通畅，叩背排痰，观察患者痰液性质、量及颜色。9 .每2h整体位，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。五、镇静镇痛患者的护理1患者使用镇静镇痛药物前，需进行疼痛评估。疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价，对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。10 应用镇静药后，密切监测镇痛效果和循环、呼吸情况，根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量，以免镇痛不足或过量，定时进行疼痛评分并记录。11 按时评估并记录RASS评分，对镇静程度进行严密监测，有变化，通知医生及时调整镇静药物种类及剂量。12 对于深度镇静（RASS评分W-3分）的患者，应实施每日镇静中断，护士进行镇静评估并记录，加强监测和评估。13 对于RASS评分2分的患者应使用ICU患者意识模糊评估法进行澹妄评估，从而达到澹妄早期预警、早期防治的效果。六、体外膜氧合治疗与护理即体外膜氧合治疗，是指通过静脉内插管将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。ECMO治疗期间，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态，让患者心脏和肺得到充分的休息,为心肺功能的恢复赢得时间。1 .患者行ECMO治疗期间，应给予充分镇静镇痛，妥善固定管路，防止脱出。2 .保持ECMo管路通畅，注意观察离心泵的转速与流量，流量应保持恒定。观察膜式氧合器出气口有无渗漏，静脉管路有无抖动，如有异常及时通知医生。3 .保证膜式氧合器持续不间断氧供。4 .观察患者ECMO路穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况，及时更换敷料，保持局部无菌环境。如有异常，及时通知医生进行处理。5 .密切监测以下各项指标，