中药饮片委托生产申请表.docx

中药饮片委托生产申请表（盖章）委托方企业名称:申请日期:本表是申请人提出中药饮片委托生产申请的基本文件，同时也是XX市药品监管部门对该申请进行审核的依据，是药品监管部门对中药饮片委托生产申请进行审核的重点，其填写必须准确、规范，并符合填表说明的要求。1 .每个申报中药饮片品种可填写一份申请表，同时报送一套申请材料。2 .申请事项填写中药饮片委托生产。3 .药品生产许可证生产地址和生产范围、药品GMP符合性检查的地址和通过范围，仅填写与拟委托生产中药饮片相对应的内容。4 .报送纸质申请的同时，需报送中药饮片委托生产申请表电子文档。5 .在委托方申报意见项下应填写如下内容：提出委托生产申请,详述委托生产原因，并简要概述委托方、受托方、拟委托生产中药饮片的相关情况，委托生产时限，对受托方的考核意见，对受托方生产管理和质量管理进行监督的方式等。委托方企业名称组织机构代码省份注册地址邮政编码申请事项法定代表人所学专业质量负责人所学专业质量受权人所学专业企业联系人联系电话传真电话移动电话药品生产许可证编号有效期至药品生产许可证生产地址及生产范围通过药品GMP符合性检查的地址及范围拟委托生产中药饮片品种名称受托方企业名称组织机构代码省份注册地址邮政编码法定代表人所学专业质量负责人所学专业质量受权人所学专业企业联系人联系电话传真电话移动电话药品生产许可证编号有效期至药品生产许可证生产地址及生产范围通过药品GMP符合性检查的地址及范围拟受托生产地址委托方申报意见法定代表人或企业负责人签名并加盖公章:药品监管办审查意见委托方企业名称组织机构代码拟委托生产药品名称受托方企业名称组织机构代码受托方所在地药品监管办审查意见盖章年月日委托方所在地药品监管办审查意见盖章：年月日