1_学校疫情防控信息表(1).docx

学校疫情防控信息表姓名：班级：健康码（行程码）情况：天数日期体温是否低于37.3本人及家人身体健康状况14天内是否接触境外返邵阳市或中高风险地区人员14天内是否去过中高风险地区第1天月日是口否口正常异常口是口否口是口否口第2天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第3天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第4天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第5天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第6天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第7天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第8天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第9天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第10天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第11天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第12天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第13天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口第14天月日是口否口正常口异常口是口否口是口否口学生及家人身体不适情况、接触境外和港澳台地区和/或中高风险地区返邵人员情况及离邵情况记录（时间、地点）本堆诺本人承诺：我巳知晓防疫有关要求，已进行了疫苗接种，核酸检测结果为阴性。我将如实填写健康卡、行程卡，如有发热、头痛及咳嗽、咽痛、气促、鼻塞、流涕等急性呼吸道感染症状出现，将及时报告，并立即就医，我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情、接触史及离邵旅居史引起公共安全后果的，本人将承担相应的法律责任，自愿接受治安管理处罚法、传染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处罚。本人签名（请用正楷字）