防疫登记表.docx

防疫登记表姓名身份证号报考岗位手机号常住地（填写某省某市某县区）本人7天内是否由外省（市）来（返）并（）是（）否（若选"是”则转至右侧）来（返）并前所在地区（填写某省某市某县区）：来（返）并日期（填写年月日）：本人7天内是否有国（境）外旅居史：（）是（）否本人7天内是否有国内中高风险地区旅居史：（）是（）否本人7天内是否有国内中高风险地区所在地市其他低风险区、有本土病例报告（尚未调整风险等级）地市旅居史：（）是（）否来（返）并交通方式：（）飞机（班次：）（）自驾（）火车（班次：）（）汽车（发车时间：）（）其他是否居家医学观察或健康监测期满：（）是（）否本人7天内居住社区是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者：（）是（）否本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或集中隔离期未满的密切接触者：（）是（）否本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史：（）是（）否本人7天内有无以下症状：（）发热（）咳嗽（）流涕（）咽痛（）咳痰（）胸痛（）肌肉酸痛（）关节痛（）气促（）腹泻（）无上述症状本人遵守太原市疫情防控政策，承诺以上提供的资料真实准确,如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。日期:签字: