重症社区获得性肺炎的救治.docx

重症社区获得性肺炎的救治重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，我们谈论了其严重程度评分、经验性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因Q目前针对SCAP,需要新的抗生素来对其进行救治。DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP,可以使用内酰胺/酶抑制剂或者三代头泡联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESB1阳性的肠杆菌科、MRSA）。对于流行性感冒性CAP,推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%延迟收入ICU会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的°PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP,主要是流感病毒和鼻病毒。早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。POStma及其同事发现，单用内酰胺和内酰胺联合大环内酯/喳诺酮，两者效果类似。联合用药中，内酰胺到底是联合大环内酯还是喳诺酮，目前仍是一个讨论点。感染性休克是SCAP的主要致死因素。当患者循环难以维持，可以加用激素。目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。临床针对CAP严重性评估仍然缺乏足够的证据来证明其有效性，而且这些研究本身也存在诸多限制，比如病人纳入问题、ICU床位问题等Q目前广泛适用的肺炎严重性评分（PS1评分）和CURB65评分能够预测患者30天病死率，但无法用来评估患者是否需要收入到ICU中。IDSA/ATS2007标准能退预测患者病死率、是否需要机械通气和血管活性药物，非常适合用来预测患者是否应该收入到ICU中。1im及其同事的研究发现，使用IDSA/ATS标准，能够减少病死率，但ICU资源使用率高，患者会更早的接受ICU的治疗。简化的IDSA/ATS评分也同样有效，不会降低准确性。IDSA/ATS重症社区获得性肺炎标准主要标准：需要机械通气或者血管活性药物；次要标准：呼吸频率230bpm;氧合指数W250；多肺叶浸润；意识障碍；BUN20mgd1;WBC计数V400mm3;P1C<100000mm3;低体温；低血压需要液体复苏。简化的IDSA/ATS评分标准：呼吸频率23Obpm;氧合指数W250；多肺叶浸润；意识障碍;BUN20mgd1;收缩压V90mmHg0目前可以明确，IDSA/ATS2007标准非常适合用来评估患者是否需要收入到ICU中进行治疗，它包括主要标准和次要标准。主要标准明确了患者立即需要收入到ICU之中去，次要标准阐述了患者的严重程度，符合次要标准的患者能够从ICU治疗中获益。不推荐使用PSECURB65标准对患者严重程度进行评估。一些指标，比如CRP、PeT等可以用来评估患者的严重程度，但目前针对这些指标，缺乏足够的证据来证明其有效性。后续的研究可以着重于这些评分是否有效，是否能够降低病死率。PES菌群性SCAP的危险因素PES：铜绿假单胞菌、ESB1阳性的肠杆菌、MRSA。CAP指南指出，如果患者病情危重，经验性抗感染治疗需要覆盖MRSA.铜绿假单胞菌、其他革兰氏阴性菌。常见的菌群依次是：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、MRSA.嗜麦芽寡养单胞菌、鲍曼不动杆菌。有研究指出，对于CAP来说，PES构成了6%的病原菌，其中大部分是铜绿假单胞菌，PES致病菌所致的肺炎患者中，20%-30%需要收入到ICU中。感染PES致病菌有一些危险因素，包括病人因素、治疗因素、抗,1"7危&因京JmEI诳拉归1aU>otctnteptJ-6mon<tHosprtaiuatianfatmorethan2daysmthepastChtoruc90days(生素暴露情况。具体情况参照下表。Sde¾ebronccca,severeCOPQtrachemtqm,，舐：mh支气蟀>提.气甘下开I*HK卓iGtnc3uprnvo2硼&世过曲刖FMrhxt>orMvuh*(Bteftmde<501needfo>tubefee<*n9,notAmtodMOry)Hmoc1y>tIMRSAeO1OnwwMRSA定他ImmUnetwaphtu0omca9nooCOtonwrtCnoM71>11>1f1Homewoydc<<rI免薇独树1PnofPBPMhogenrcnonIgjutsMU也在街口IRecurrentshn<ctior更皮附区侬:WSARevdencen<1IOrHEncmoity如果患者有高危因素，推荐抗感染的时候覆盖PES菌群，这些高危因素包括：抗生素暴露史、最近曾住院治疗、有绿脓杆菌或MRSA感染病史、病原菌定值史、免疫抑制、器官功能低下等。如果患者存在2种以上的高危因素，PES感染的概率可以超过25%,因此最好在抗感染的时候，经验性覆盖这些菌群°流感性SCAP流感爆发出现之前，几乎很少诊断呼吸道病毒感染，而且这些病毒往往影响那些基础状态较差的病人。但实际上，甲流非常常见，随后就是人类鼻病毒、呼吸道合胞病毒、乙流病毒。呼吸道合胞病毒在老年人、免疫抑制患者、心肺基础病患者身上多见。针对病毒性SCAP,推荐尽早明确病原菌，然后使用神经氨酸酶抑制剂进行治疗。但关于用药，目前有争议。有研究反对奥司他韦，认为它并不能改善预后，但有研究表明奥司他韦可以预防病毒性SCAP。对于免疫抑制患者，可以使用扎那米韦进行治疗，尤其是对奥司他韦治疗效果欠佳的患者Q对病毒性SCAP来说，激素的使用需要慎重。类固醇激素并不能改善预后，但是能够增加医源性感染的概率。SCAP的经验性抗感染治疗SCAP患者的病原学和普通患者不同，他们病毒感染的几率也在增加。因此，对普通非ICU治疗的CAP患者有效的抗生素策略，对于SCAP患者可能无效。如果PCR监测技术能够检测出不典型的病原菌，单独使用氟喳诺酮类要优于大环内酯类。POStnIa研究指出，单独使用B内酰胺药物和联合内酰胺+喳诺酮d/大环内酯类等对比，两者疗效类似，但是该研究中，纳入的患者病情较轻。相反，有的研究支持，对于重症CAP患者，使用内酰胺联合大环内酯类药物，效果要好Q观察性研究表明，对于SCAP来说，内酰胺联合喳诺酮效果要优于内酰胺单独用药。类似的研究发现，早期联合喳诺酮要优于单独使用头弛菌素。当考虑以下情况的时候，联合使用大环内酯类，效果较好：1非典型病原菌，包括军团就;2.需要抑制外毒素的分泌；3.需要调节宿主免疫功能。大环内酯类和喳诺酮类都对不典型病原菌有效，但在上述3者中，尤其是后两者，存在不同之处。甲氧西林敏感的葡萄球菌很容易被覆盖，但MRSA不容易被覆盖。研究表明，覆盖MRSA并不能够改善预后。咯血、白细胞减少、皮疹、病情快速进展、坏死性渗出等通常说明病原菌产毒素能力较强。使用核糖体合成抑制药物效果可能会更好,比如利奈哇胺、克林霉素。医院获得性的SCAP治疗困难，目前最常用的药物哌拉西林他嗖巴坦钠，已经被发现，在治疗大肠杆菌、肺炎克雷伯菌感染的时候,有潜在的不良反应。病毒性SCAP中，常常可以合并有细菌感染。短期使用益生菌有助于减少细菌感染的风险，但是长期使用，可能会扰乱机体菌群。一些SCAP的抗感染时间要长，比如金葡菌感染患者、胸膜渗出较多患者、肺脓肿患者、初始治疗不恰当的患者Q鉴于以上研究，目前推荐诊断流感感染后48小时内进行足量的奥司他韦治疗，不建议常规使用扎那米韦，只有奥司他韦治疗失败的时候可以选用扎那米韦。对于病毒性SCAP患者来说，需要避免使用类固醇激素。SCAP所致的感染性休克肺炎是感染性休克常见的病因，死亡率较高，可以高达50%,即便是充足的抗感染治疗情况下，死亡率仍然可以很高，这可能和免疫调节等诸多因素相关。针对肺炎所致的感染性休克，治疗包括以下几点1尽早明确病原菌；2.早期、充足的抗感染治疗；3.抗休克治疗；4.针对ARDS进行合理的管理；在SCAP患者中，激素的使用有争议。有些研究指出，只有那些炎症反应重的患者，比如CRP非常高的患者，可以从激素使用中获益。所以，SCAP的治疗应当遵循指南推荐，只有在合并难治性休克的时候，建议使用激素°新抗生素针对SCAP,最重要的就是对病原菌进行有效的治疗。目前的难点是，是否现有的抗生素能够覆盖所有的病原菌。显而易见，答案是否定的。SCAP治疗失败可归于初始抗感染治疗没能够覆盖感染菌群（比如MRSA）,或者细菌持续耐药（比如多重耐药菌感染）。经验性覆盖不典型病原菌和典型病原菌的方案有争议，这种策略不见得能够改善预后O因此，催生出一些新的抗感染药物，可以经验性用来治疗SCAP,罗列如下表，他们都在临床试验当中，仍需试验来证实其有效性。IVfarmuboon÷.OrMfonT)Uuton÷+MRSP÷+MRSA÷+.÷÷+MycopUsnvj+1egKvwIte÷÷+*Ch1amydophda÷+÷一Once(Mydoting一+一+一NodcMmgadjustment÷+一1owdrugGterac-ttOM±+十+一+Idxtafy(f)Diarrhea,vomiing(fff)nausea.hMdhegre*rwusN(f)hM(che.(Tt)1H4(f>aM<area结论和总结SCAP病死率高，并发症多，病情复杂，影响患者的长期预后，目前仍缺少针对SCAP理想的救治策略。SCAP的救治需要依从于普通CAP救治推荐意见，针对CAP患者进行亚组分析而获得SCAP的特殊治疗方法非常困难。本文阐述了关于SCAP的几个问题：1什么样的病人需要收入到ICU中；2.什么时候需要怀疑特殊菌群；3.病毒性CAP该如何救治；4.最佳的经验性抗感染策略是什么；5.激素该什么时候使用；6.新生抗生素的前景。