连云港市职工基本医疗保险定点单位信息变更申请书.docx

编号连云港市职工基本医疗保险定点单位信息变更申请书申请单位（章）:申请日期:连云港市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、定点单位向市人力资源和社会保障局提交本变更表时，须附加以下材料：1、工商部门、卫生或药监部门批准的变更证明原件及复印件各一份；2、法定代表人（负责人）身份证原件及复印件；3、股东大会决议、董事会决议或公司章程修正案（国有性质的应附人事主管部门的任命文件）；4、连云港市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。5、连云港市职工基本医疗保险定点单位信息变更申请书根据智遨泊连云港人才网认定过的范文表格进行修改调整，并正式使用，其它人使用仅做参考使用。三、本申请表一式三份。申请单位定点资格取得时间联系人联系电话变更内容变更前变更后批准机关及批准文件卫生行政部门药监行政部门工商行政部门变更原因法定代表人签名（章）：申请单位印章年月一日市人力资源和社会保障局审核备案意见人力资源和社会保障行政部门印章年一月0定点单位信息变更申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件I234567891011121314151617证件提交人年月B经办人签收年月B